創傷性距骨壞死的相關因素分析

彭義 曲家富 曹立海 吳俊 杜曉健 李紹光 王良

距骨骨折占全身骨折的0.14%～0.9%，占足部骨折的3%～6%。其中距骨頸骨折占距骨骨折的50% ～80%［1］。由于骨折后繼發距骨缺血性壞死的幾率較高，預后也較差，誘發距下或踝關節創傷性關節炎，造成功能障礙，日益成為人們研究的熱點。本院2004年2月至2008年11月收治有移位距骨頸骨折患者87例，隨訪58例，距骨壞死13例，本文對距骨壞死與固定及分型進行相關因素分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共治療有移位距骨頸骨折患者87例，隨訪58例，失訪率33.3%，其中男50例，女8例;年齡17～61歲，平均年齡(36±12)歲。致傷原因:撞傷11例;墜落傷29例;砸傷8例;扭傷3例;擠傷2例;碾軋傷3例;刮傷1例;絞傷1例。本組共有32例合并有不同部位的損傷，其中合并踝部骨折9例，合并股骨干脛腓骨6例，跟骨骨折5例，筋膜室綜合征4例，跖骨骨折6例，腰椎損傷2例。左足33例，右足23例，雙側2例。所有患者均常規拍攝正、側位X線片，并行CT檢查，按Hawkins分型［2］:Ⅱ型27例，Ⅲ型20例，Ⅳ型11例。

1.2 手術方法及術后處理 根據距骨頸骨折情況，選擇切口為前外側、前內側切口以及聯合切口，復雜的距骨骨折經內踝截骨入路［3］。本組采用前內側入路25例，前外側入路15例，聯合手術入路16例，前正中切口2例。其中經內踝截骨入路11例(HawkinsⅢ型6例，Ⅳ型5例)。HawkinsⅡ、Ⅲ、Ⅳ型均采用切開復位。按內固定材料發展隨機選擇AO空心螺釘內固定，空心螺釘內固定輔助外固定架固定，可吸收釘內固定輔助外固定架以及克氏針內固定同時支具外固定四種方法進行治療，術后踝部支具中立位固定6～8周，8周后拆除支具，部分負重功能鍛煉，半年后逐漸完全負重。

1.3 評估標準 隨訪患者有無疼痛、步態是否正常，行CT及X線檢查有無密度增高，頂部塌陷，關節面不規整，關節間隙狹窄距骨外形是否正常。

1.4 統計學分析 應用SPSS 12.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪情況 隨訪58例，其中隨訪4.5年5例，隨訪3年以上16例，隨訪1年以上37例。隨訪時間1.5～5.0年，平均隨訪時間(2.37±0.81)年。距骨體缺血壞死13例(22.4%)，其中踝及距下關節創傷性關節炎10例，急診復位固定5例，畸形愈合5例，踝關節融合7例，傷口感染2例。典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，33歲，右距骨頸骨折，Hawkins分型Ⅳ型，空心釘固定，半年負重后距骨壞死

圖2 患者，男，41歲，左距骨頸骨折，Hawkins分型Ⅲ型，空心釘固定，15個月距骨壞死

2.2 相關性比較 固定方式及骨折分型與距骨壞死之間差異無統計學意義(χ2=0.570，P=0.903)。Hawkins分型與距骨壞死之間具有相關性，差異有統計學意義(χ2=28.389，P=0.0000)，Hawkins分型越高，距骨壞死率越高。見表1、2。

表1 固定方式與距骨壞死相關關系 例(%)

表2 Hawkins分型與距骨壞死相關關系 例(%)

3 討論

大多數距骨體缺血壞死與創傷性距骨頸、體骨折相關，其他原因如類風濕性關節炎、激素類藥物的應用亦可導致。距骨的營養血管來自脛前動脈分支，脛前動脈分數支進入距舟韌帶內。距舟韌帶由距骨頸的背側面伸向舟骨背面的邊緣部，有2～4條營養血管經距骨頸的內上面進入骨內，距骨體部則無血管進入。由于該解剖特點，距骨頸骨折時常切斷了營養血管致骨折愈合不良或距骨體缺血壞死，壞死率高達50%～85%。距骨頸骨折后距骨壞死與骨折后殘存血運狀況、距骨體脫位程度及臨床治療的時間和方法密切相關。

3.1 分型的影響 研究顯示:HawkinsⅠ型骨折中，只有來自距骨頸處的血管受損，而前外側血管、距骨體內側面的血管及部分跗骨管動脈和經過關節囊和韌帶血管未受損，所以幾乎不發生缺血壞死［4］。Ⅱ型骨折由于損傷了從前面距骨頸處來的血管，同時軟組織損傷破壞了由韌帶通路來的血管，故距骨體的缺血壞死發生率明顯上升。在Ⅲ型骨折中由于從距骨頸上來的血管及韌帶處來的血管都受損，單純靠后結節本身的血液難以維持距骨體的營養需要，所以不可避免將發生缺血壞死。但也有少數病例得到脛后動脈來的三角支血管的血供而免于距骨體的壞死。回顧性研究結果:Ⅰ～Ⅳ型的距骨頸骨折中，骨壞死的發生率分別是5%、34%、78%、78%。而本組研究顯示:骨折分型與距骨壞死之間差異有統計學意義，Ⅱ～Ⅳ型骨折距骨壞死率3.7%、15%、81.8%，呈遞增趨勢。可以預測無移位的距骨頸骨折發生缺血性壞死的概率很低，而距骨體完全脫位時發生缺血性壞死的概率很高［5］。因此依據分型可大致判斷傷者預后，使其有合理的預期，對后續治療有指導意義。

3.2 手術時機的影響 距骨頸骨折后由于營養血管及周圍軟組織損傷嚴重，嚴重破壞血液供應，容易發生距骨體缺血性壞死，因此提倡早期切開復位。吳國正［6］認為距骨骨折尤其是Ⅳ型骨折的早期并發癥為皮膚壞死和感染，應提倡急診手術治療，避免距骨體脫位對內踝部皮膚的長期壓迫;李琦軍［7］認為早期手術復位和堅固可靠的內、外固定，可以保護傷后距骨僅存的血供，有利于有效血供的建立，進而減少距骨壞死的危險性。目前也有醫師認為急診手術是不必要的［8］，認為距骨缺血壞死發生率與手術時機無明顯相關，而與距骨頸骨折粉碎程度、是否為高能量損傷、是否為開放性骨折密切相關。Fulkerson等［9］研究表明，對距骨頸骨折進行早期閉合復位術并沒有降低距骨缺血壞死發生率。本組13例距骨壞死其中5例采取急診復位固定，解除壓迫，減少軟組織并發癥的發生，但距骨體仍發生缺血壞死，效果不滿意。究其原因可能損傷的營養血管雖然解除壓迫，但不能恢復供血，導致結果與后期復位是相同的。

3.3 內固定的影響 劉成龍等［10］認為拉力螺釘因能提供較好的骨折端加壓能力且不象單純克氏針固定有脫針的可能，能提供更強的抗旋轉和抗剪切力因而更多被采用。AO空心加壓螺紋釘，為鈦合金材料，竇洪磊等［11］認為其具有理想的生物相容性，同時具有操作簡便、不受術中暫時固定所用的克氏針影響、不影響MRI檢查等優點。生物可吸收材料是近年來發展比較成熟的人工合成有機材料，能達到理想固定，創傷小，可吸收內固定物在逐漸失去強度的同時使應力逐漸轉移到周圍的骨組織上，有利于骨折的愈合［12］。但在實際應用中發現，可吸收釘在抗旋轉能力上比空心螺釘要差，一次鉆孔未成功后容易出現骨折端松動，如無合適位置加釘，不得不再加克氏針固定。陳仲等［13］也認為可吸收螺釘抓持力及螺釘強度遠不如金屬螺釘外固定支架在距骨骨折中的應用在預防距骨頸骨折缺血性壞死方面作用是其牽開踝關節，可以降低距骨壓力，從而降低缺血性壞死的風險［14］。本組輔助應用T型外固定支架跨關節固定，平行踝關節設一固定軸，鎖緊各關節之前先牽引踝關節，使脛距關節間隙稍撐開約2 mm，3個月內提供了穩定的制動，使軟組織的修復、距骨滋養血管的再生和血運的重建成為可能。本組研究顯示距骨壞死與否與手術內固定無明顯相關性，選擇何種內固定對骨折愈合有意義，但對距骨壞死的干預作用有限。但不能因為較高的壞死率而放棄解剖復位［15］，因為解剖復位堅強內固定加之晚負重對于預防距骨缺血壞死還是至關重要的。

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