預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)對先天性心臟病手術(shù)危險度及護理指導(dǎo)作用的研究

王海燕 駱彬 劉巖 申紅 胡環(huán)宇 王艷 耿玉蘭 李增寧

先天性心臟病(先心病)是胚胎期心血管發(fā)育異常而造成的畸形疾病，是兒童最常見的心臟病。先心病患兒中，除別小的室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉在5歲前有自愈的機會，絕大部分需治療。目前治療方案傾向于在適當(dāng)?shù)臅r機進行手術(shù)治療，避免心肌發(fā)生不可逆的損害［1］。國外文獻報道［2］，心臟手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的重要內(nèi)容之一是手術(shù)風(fēng)險度的評估。本研究探討預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index，PNI)對先心病手術(shù)危險度的預(yù)測，并根據(jù)PNI的結(jié)果對患兒進行預(yù)見性護理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年4月至2010年4月在河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心臟外科入院的先心病患兒62例，男33例，女29例;年齡5～10歲，平均年齡6.47歲。房間隔缺損10例，室間隔缺損24例，動脈導(dǎo)管未閉8例，肺動脈瓣狹窄8例，卵圓孔未閉6例，法洛四聯(lián)征2例，其他4例。心功能Ⅰ～Ⅲ級。

1.2 方法

1.2.1 評價方法:患兒入院后第2～3天(手術(shù)前)，按其住院號的雙單號分為對照組及試驗組，每組31例，然后進行PNI評價，PNI(%)=158-16.6ALB-0.78TSF-0.20TFN-5.8DCH［3］(ALB:血清白蛋白，TSF:肱三頭肌皮褶厚度，TFN:轉(zhuǎn)鐵蛋白，DCH:過敏試驗)。根據(jù)PNI指數(shù)，將PNI＜30%，又分對照組17例，試驗組16例;PNI≥30%分為對照組14例，試驗組15例。分別對2組在住院時間、ICU停留時間、呼吸機使用時間、術(shù)后感染發(fā)生率、并發(fā)癥及病死率進行觀察，術(shù)后隨訪6個月。2組年齡、性別比、心功能分級、肺功能等有均衡性。

1.2.2 護理:①對照組:PNI＜30%和PNI≥30%2組患兒均按現(xiàn)有模式給予心臟外科手術(shù)前后常規(guī)護理。②試驗組:PNI＜30%和PNI≥30%2組患兒除給予心臟外科手術(shù)前后常規(guī)護理外，手術(shù)前為預(yù)防術(shù)后肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，加強呼吸功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患兒練習(xí)有效咳嗽、排痰，訓(xùn)練床上大小便，教會患兒在氣管插管時如何與醫(yī)務(wù)人員交流，如使用手勢、點頭或搖頭等，以便術(shù)后溝通和護理。依據(jù)PNI的評價結(jié)果，合并營養(yǎng)不良者，由營養(yǎng)醫(yī)師制訂營養(yǎng)支持方案，糾正營養(yǎng)不良，提高患兒對手術(shù)的耐受性，降低手術(shù)的風(fēng)險度。在手術(shù)后，除一般護理(生命體征的檢測及記錄、各種引流管的固定并保持引流通暢、心功能的檢測及記錄、各項基礎(chǔ)護理)等外，重點加強呼吸道護理:先心病患兒術(shù)后多帶氣管插管回監(jiān)護室，接專用型呼吸機，及時吸出呼吸道內(nèi)的分泌物，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作;定期給予體位變動，拍擊胸背，利于呼吸道分泌物的排出。當(dāng)患兒病情穩(wěn)定，氣管插管拔出后，給予藥物喉頭噴霧，氧氣吸入，防止喉水腫的發(fā)生。鼓勵患兒定期深呼吸，主動咳痰，定期翻身，更換體位。如分泌物黏稠時，加強氣道濕化，每天3～4次濕熱霧化吸入，每次20～30 min藥物輔助。氣管插管拔除后2 h，從胃管內(nèi)注入少量溫開水，0.5 h后聽診如腸鳴音恢復(fù)，按照營養(yǎng)醫(yī)師制定的營養(yǎng)支持方案，給予營養(yǎng)支持。如腸蠕動未恢復(fù)，應(yīng)延長腸內(nèi)營養(yǎng)時間或給予腸外營養(yǎng)。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PNI＜30%患兒預(yù)后情況比較 2組患兒在ICU停留時間、呼吸機使用時間、傷口拆線時間、手術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);試驗組感染發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)。見表1、2。

表1 2組患兒PNI＜30%預(yù)后情況比較±s

表1 2組患兒PNI＜30%預(yù)后情況比較±s

組別 ICU停留時間(h)呼吸機使用時間(h)傷口拆線時間(d)手術(shù)后住院時間(d)試驗組(n=16)83±21 10±5 11.0±1.7 12.2±1.6對照組(n=17)94±94 12±15 9.9±1.9 13.1±2.8

表2 PNI＜30%術(shù)后感染發(fā)生率、并發(fā)癥及病死率比較例(%)

2.2 PNI≥30%患兒預(yù)后情況比較 2組患兒在ICU停留時間、呼吸機使用時間、感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);手術(shù)后住院時間、傷口拆線時間及病死率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3、4。

表3 PNI≥30%2組患兒預(yù)后情況的比較±s

表3 PNI≥30%2組患兒預(yù)后情況的比較±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 ICU停留時間(h)呼吸機使用時間(h)傷口拆線時間(d)手術(shù)后住院時間(d)試驗組(n=15) 83±18* 21±26*9.3±2.0 13±5對照組(n=14)99±63 25±48 9.4±1.9 14±5

表4 PNI≥30%術(shù)后感染發(fā)生率、并發(fā)癥及病死率的比較例(%)

2.3 隨診結(jié)果 術(shù)后6個月對62例患兒隨訪，術(shù)后2～4個月發(fā)生支氣管炎11例，術(shù)后2～3個月發(fā)生肺部感染6例，無死亡病例。隨訪期間患兒不同程度體重增加，活動能力增強，心功能改善。

3 討論

PNI是由Buzby等［4］對4種營養(yǎng)狀態(tài)評價參數(shù)與外科手術(shù)患者預(yù)后的相關(guān)性進行了分析統(tǒng)計之后提出來的一種綜合性營養(yǎng)評價方法。當(dāng)PNI＜30%，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均降低，預(yù)期危險性小;30%～50%并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均增加，預(yù)期危險性中等;＞60%并發(fā)癥發(fā)生率和病死率顯著升高，預(yù)期危險性大［5］。本研究中PNI＜30%2組患兒術(shù)后在ICU停留時間、呼吸機使用時間、傷口拆線時間、手術(shù)后住院時間、病死率、感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，與PNI＜30%的預(yù)測相一致。PNI≥30%2組患兒術(shù)后在ICU停留時間、呼吸機使用時間、術(shù)后感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率的比較，試驗組明顯低于對照組(P＜0.05)。傷口拆線時間、手術(shù)后住院時間、病死率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，與PNI30% ～50%的預(yù)測相一致。本組無PNI＞60%患兒，因此，合并為PNI≥30%進行比較。

先心病患兒心血管畸形造成血液動力學(xué)改變，易出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染，發(fā)生肺間質(zhì)炎癥時可出現(xiàn)細支氣管阻塞、肺泡萎陷等，這些變化是術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要原因。對PNI≥30%的試驗組患兒于術(shù)前加強呼吸功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患兒練習(xí)有效咳嗽、排痰，預(yù)防術(shù)后肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前1 d由責(zé)任護士向患兒或家庭介紹手術(shù)的重要性、術(shù)后各種儀器使用方法及其安全性、管道護理的有關(guān)注意事項等。麻醉清醒后，及時進行心理行為干預(yù)，鼓勵患兒克服不適和疼痛，主動配合治療。加強呼吸機的護理，有利呼吸道分泌物的引流及預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。持續(xù)肺動脈壓的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓危象。術(shù)后應(yīng)補足血容量和給予洋地黃類藥物，維持正常的心排出量，預(yù)防低心排出量綜合征的發(fā)生。

先心病患兒由于發(fā)病較早，病情較重，因而食物攝入受限。術(shù)后腸道黏膜通透性增加，可引起細菌移位，是全身炎性反應(yīng)的重要因素，術(shù)后早期營養(yǎng)支持可改善腸黏膜的形態(tài)學(xué)變化，促進消化道激素的分泌和腸道黏膜的恢復(fù)，促進吸收消化營養(yǎng)成分［6］。對PNI≥30%的試驗組患兒于氣管插管拔出后2 h給予溫開水，聽診胃腸功能恢復(fù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，均無應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。

本研究因病例數(shù)較少，雖然結(jié)果與PNI預(yù)測基本一致，但仍應(yīng)增加觀察的病例數(shù)，檢測PNI在先心病手術(shù)風(fēng)險預(yù)測的準(zhǔn)確性，使之成為先心病手術(shù)風(fēng)險評估的一個依據(jù)。

1 錢明陽.先天性心臟病的合理治療.實用兒科臨床雜志，2008，23:978-980.

2 Manueal M，Giorgia N，Stefania A，et al.Malnutrition is a risk factor in cirrhotic patients undergoing surgery.Nutrition，2002，18:978-986.

3 蔣朱明，吳蔚然主編.腸內(nèi)營養(yǎng).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.163-173.

4 Buzby G，Mullen JL，Matthews D，et al.Rosato Prognostic nutritional index.The American Jouynal of Suygery，1980，139:160-167.

5 蔡東聯(lián)主編.實用營養(yǎng)學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.173-174.

6 劉紅.嬰兒心臟病術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)用與護理.護理實踐與研究，2009，6:64-65.