腹腔鏡下保守性手術(shù)治療異位妊娠療效評價

江衛(wèi)紅 賀曉紅 陳東琪

隨著B超、人絨毛膜促性腺激素(HCG)、腹腔鏡等檢測手段推廣，異位妊娠早期診斷率增加，要求保留生育能力的患者行保留輸卵管的保守性手術(shù)的機會增加。腹腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、直觀、準確等優(yōu)點受到婦產(chǎn)科醫(yī)生學者關(guān)注和青睞［1］，筆者為探討腹腔鏡保守治療異位妊娠的效果，對100例適合保守性手術(shù)治療的異位妊娠患者分別行腹腔鏡下和傳統(tǒng)開腹保守治療，并比較療效和并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腹腔鏡組50例，平均年齡(28±3)歲;開腹組50例，平均年齡(27±3)歲。所有患者均有生育要求，均有明確停經(jīng)史，臨床有下腹痛或陰道不規(guī)則流血，血β-HCG均有不同程度升高，腹部B超提示附件區(qū)混合性包塊，腹腔鏡組28例、開腹組27例可見卵黃囊、胎芽，腹腔鏡組37例、開腹組38例后穹隆穿刺可抽出不凝血。腹腔鏡組39例、開腹組40例盆腔積液。腹腔鏡組1例為卵巢妊娠，開腹1例為腹腔妊娠，其他均為輸卵管妊娠，所有病例無休克表現(xiàn)。

1.2 治療方法 (1)腹腔鏡組常規(guī)置入腹腔鏡，根據(jù)妊娠部位、類型、輸卵管情況決定手術(shù)方式。①輸卵管開窗術(shù)，適于有生育要求，特別是對側(cè)輸卵管已切除或明顯病變者。于輸卵管腫物表面最薄處電切開后鉗夾出妊娠產(chǎn)物及血塊，電凝止血。②輸卵管擠出術(shù)，適于輸卵管傘端、壺腹部妊娠，分離鉗置于病變部位處仔細擠壓，直至妊娠囊自輸卵管傘端排出。③胚胎清除術(shù):適于卵巢妊娠或腹腔妊娠者，仿上法鉗夾取出妊娠物后，創(chuàng)面電凝止血。(2)開腹組同常規(guī)開腹保守手術(shù)。(3)2組均于術(shù)后輸卵管系膜或原病灶處注射甲氨蝶呤50 mg，術(shù)后予輸卵管通液試驗，術(shù)后連續(xù)監(jiān)測β-HCG直至正常，如懷孕即行B超檢查。

1.3 評價方法 詳細記錄并比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床時間、住院天數(shù)，記錄比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后隨訪2年，觀察β-HCG下降情況、輸卵管再通率、術(shù)后2年宮內(nèi)妊娠率和持續(xù)異位妊娠率。

1.4統(tǒng)計學分析應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組保守治療異位妊娠術(shù)中、術(shù)后治療相關(guān)指標比較 腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)后下床時間、總住院天數(shù)均少于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組保守治療異位妊娠術(shù)中、術(shù)后治療相關(guān)指標比較n=50，±s

表1 2組保守治療異位妊娠術(shù)中、術(shù)后治療相關(guān)指標比較n=50，±s

注:與腹腔鏡組比較，*P＜0.05

組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血(m l) 下床時間(h) 住院天數(shù)(d)腹腔鏡組 35±4 35±7 16±4 4.3±1.6開腹組 64±4* 74±7* 34±5* 8.6±3.5*

2.2 2 組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 腹腔鏡組總并發(fā)癥發(fā)生率8%，開腹組為32%，腹腔鏡組術(shù)中、術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率均低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 n=50，例(%)

2.3 2 組保守治療異位妊娠術(shù)后遠期治療效果比較 2組均于術(shù)后24 hβ-HCG下降≥50%，且均于1月時間內(nèi)下降至正常水平。腹腔鏡組β-HCG恢復時間與開腹組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，腹腔鏡組輸卵管再通率、宮內(nèi)妊娠率均高于開腹組，持續(xù)性異位妊娠率低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

3 討論

3.1 腹腔鏡保守治療異位妊娠的技術(shù)優(yōu)點 腹腔鏡治療異位妊娠的提倡首要得益于腹腔鏡技術(shù)本身創(chuàng)傷細小、痛苦輕微的優(yōu)點［2］。由于創(chuàng)傷細小，避免了臟器直接暴露，沒有手套、紗布等損傷盆腔和腹部組織，對組織影響輕微。且腹腔鏡下無需行傳統(tǒng)縫扎，沒有縫線的斷端殘留。由于電凝止血徹底有效，開腹、關(guān)腹均迅速，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，不但顯著節(jié)省時間，且減少了出血量，加快術(shù)后恢復速度。本研究中數(shù)據(jù)顯示，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下異位妊娠保守手術(shù)治療時間大大縮減(P＜0.05)，術(shù)中出血少(P＜0.05)。除術(shù)中相關(guān)指標的優(yōu)勢外，腹腔鏡保守治療患者術(shù)后下床時間較開腹患者提前，住院時間也短于開腹患者(P＜0.05)，顯示腹腔鏡術(shù)后患者康復較為迅速，可有效減輕患者痛苦。且在行開窗術(shù)、擠壓剝離術(shù)等操作時，可對創(chuàng)面行電凝燒灼，既減少分離面的粘連，又燒灼殘留病灶，減少術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。此外，腹腔鏡技術(shù)保守治療異位妊娠放大了術(shù)區(qū)，由于手術(shù)視野清晰，能較有效減少血管、臟器的損傷。鏡下徹底的電凝止血、切口小使得術(shù)后感染、切口疝等創(chuàng)傷而發(fā)生的并發(fā)癥發(fā)生率遠遠低于開腹組(P＜0.05)。顯示腹腔鏡因其創(chuàng)傷小，患者康復加快，痛苦減輕，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性好。

表3 2組保守治療異位妊娠術(shù)后遠期治療效果比較 n=50

3.2 腹腔鏡保守治療異位妊娠遠期療效 異位妊娠95%發(fā)生在輸卵管，因此本研究中討論主要圍繞輸卵管妊娠展開。輸卵管妊娠若行輸卵管切除，近半數(shù)患者術(shù)后仍可能發(fā)生對側(cè)輸卵管異位妊娠。Scott［3］研究表明，輸卵管異位妊娠時保留輸卵管切除輸卵管術(shù)后受孕率更高。國內(nèi)學者也證實，保留輸卵管者宮內(nèi)妊娠約為宮外孕的5倍［4］，且輸卵管切除可減少側(cè)卵巢的血液供應而損害卵巢儲備功能，降低再次妊娠的可能。因此，目前對有生育要求育齡女性，輸卵管妊娠的治療趨向于保留輸卵管的保守性手術(shù)治療。術(shù)后遠期療效主要關(guān)注的是宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠發(fā)生率，但宮內(nèi)妊娠率與輸卵管的再通暢緊密聯(lián)系，再次異位妊娠則與術(shù)后β-HCG能否下降以及恢復時間有關(guān)，故輸卵管再通和術(shù)后β-HCG情況必須納入分析。

3.2.1 關(guān)于術(shù)后宮內(nèi)妊娠率:異位妊娠術(shù)后盆腔的粘連，輸卵管手術(shù)后的破壞，均可導致輸卵管不通暢，影響宮內(nèi)成功受孕。本研究顯示:腹腔鏡手術(shù)后輸卵管再通率顯著高于開腹手術(shù)，術(shù)后宮內(nèi)妊娠率腹腔鏡組也顯著高于開腹手術(shù)組(P＜0.05)。筆者歸納腹腔鏡手術(shù)提高輸卵管通暢率和宮內(nèi)妊娠成功率的原因如下:①腹腔鏡手術(shù)操作在封閉環(huán)境下進行，盆腔環(huán)境受干擾較小，可能減少輸卵管周圍粘連的發(fā)生，提高輸卵管腔的術(shù)后通暢率;②腹腔鏡手術(shù)時組織行內(nèi)凝，凝固面可防止纖維素滲出、堆積，減少纖維細胞聚集遷移，術(shù)后組織粘連減少，有效預防輸卵管術(shù)后堵塞;③輸卵管再生能力強，留在原位的輸卵管碎片可再生為有功能輸卵管;④腹腔鏡手術(shù)對周圍組織和血管損傷小，更好的保持卵巢功能，減少內(nèi)分泌紊亂，提高受孕機會。

3.2.2 關(guān)于術(shù)后持續(xù)性異位妊娠:輸卵管妊娠術(shù)后再次異位妊娠的發(fā)生主要是因為輸卵管內(nèi)有活性的滋養(yǎng)細胞未清除干凈或取出妊娠組織時散落在腹腔內(nèi)而繼續(xù)生長，其特點是手術(shù)后血β-HCG水平下降緩慢或反而上升，術(shù)后血HCG升高或相隔3天兩次連續(xù)測定下降＜20%，可診斷為持續(xù)性異位妊娠。此多為輸卵管開窗術(shù)或傘端擠壓術(shù)時僅處理輸卵管最膨大部分造成，該部位主要含血塊和妊娠物，而真正著床部位在膨大部位的近子宮端。因此，手術(shù)時要注意沖洗和探查所見膨大部位的近子宮端。本研究中數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡治療后β-HCG恢復時間與開腹組相比無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，但術(shù)后腹腔鏡組再次異位妊娠率卻低于開腹手術(shù)組(P＜0.05)，可能為腹腔鏡因圖像放大，直視光線等更佳，使得探查更為到位，切除處理更為徹底，預防復發(fā)效果更好。另外，沈春映等［4］證實異位妊娠保守性手術(shù)加預防性應用甲氨蝶呤能顯著降低持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率。本次研究保守性手術(shù)中均于患側(cè)輸卵管系膜注射甲氨蝶呤20 mg，腹腔鏡組術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率為2.0%，因此在保守性手術(shù)時患側(cè)輸卵管系膜注射甲氨蝶呤是預防腹腔鏡手術(shù)持續(xù)性異位妊娠的效手段，但必須是在完整切除病灶基礎(chǔ)上。

3.3 腹腔鏡下異位妊娠保守手術(shù)治療體會 筆者通過本研究總結(jié)出腹腔鏡下治療異位妊娠的經(jīng)驗如下:(1)術(shù)中操作盡量輕柔，盡量減少對組織的鉗夾，電凝止血應準確，強調(diào)心到-眼到-手到，盡量少用單極電凝，以最大限度減少術(shù)后組織粘連。(2)術(shù)中盡量除凈所有血凝塊，腹腔及輸卵管妊娠處充分沖洗，仔細觀察待妊娠物剝脫，盡量整塊取出滋養(yǎng)細胞組織，取出后仔細檢查以免遺漏。(3)術(shù)中為預防持續(xù)性異位妊娠，可使用甲氨蝶呤輸卵管系膜內(nèi)注射。(4)術(shù)后盡早行輸卵管通液術(shù)，對通而不暢者及時治療，提高宮內(nèi)妊娠率。(5)術(shù)后注意復查血HCG，早期診斷持續(xù)性異位妊娠，及時行殺胚治療［5-7］。

1 劉玲，嚴瑞珍，沓美容.腹腔鏡手術(shù)治療休克型異位妊娠的應用價值，河北醫(yī)藥，2009，31:692-693.

2 許振洲，賈新秋.異位妊娠經(jīng)腹腔鏡治療保留生育功能152例分析.河北醫(yī)藥，2009，31:575-576.

3 Scott L.An alternative to surgery in treating ectopic pregnancy.Nuts Times，2006，102:24-26.

4 沈春映.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)保守治療輸卵管妊娠的臨床對比分析.全科醫(yī)學臨床與教育，2009，7:60-61.

5 Lipscomb GH.Medical therapy for ectopic pregnancy.Semin Reprod Med，2007，25:93-98.

6 Ding DC，Chu TY，Kao SP，et al.Laparoscopic management of tubal ectopic pregnancy.JSLS，2008，12:273-276.

7 梅劼，孫紅兵，楊年.兩種不同治療方法對異位妊娠預后影響的臨床分析.實用婦產(chǎn)科雜志，2007，5:290-292.