單病種護理管理臨床路徑應用中的變異分析與干預措施1)

劉迎春,郭 放,王玉梅,汪 軍,趙文波

臨床路徑作為一種先進的質量效益型管理模式,是在目前醫療護理質量管理方法上的一次改進,其設計和實施必須在過程方法、持續質量改進等理論的指導下,通過多專業協作的途徑而實現。同時,臨床路徑也對醫院運行體制、傳統習慣、服務理念等提出了全新的要求,醫院管理者在推行臨床路徑時要勇于創新、充分論證、系統培訓、合理安排,才能充分發揮臨床路徑在醫院管理中的積極作用。然而,臨床路徑畢竟只是一種人為設置和預先安排的醫療護理程序,因此具有一定的主觀性,加之病人個體情況不同,對疾病的反應也會有所不同。我們將部分病人在接受診療護理的過程中出現偏離路徑程序或在沿著臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象稱為變異[1]。我院兒外科2009年開始對于“小兒腹股溝斜疝(單側)疝囊高位結扎術”實行臨床路徑單病種管理,并對變異因素作了一定的分析與管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2009年6月—2010年6月在我院兒外科住院治療并符合臨床路徑單病種護理管理的159例患兒,按入院單雙日分為試驗組(即變異干預組)72例和對照組(變異非干預組)87例。經統計學檢驗,兩組患兒在年齡、性別、病情、手術方式上比較,差異無統計學意義(P>0.05)。對每例患兒監護人進行相同的問卷調查,出院后收回,統一存檔。

1.2 方法 構建臨床路徑單病種護理管理體系,設定變異個案管理員,包括固定執行臨床路徑的醫生及護士。符合診斷的病種——小兒腹股溝斜疝(單側),由監護人簽署進入臨床路徑單病種護理管理的知情同意書,建立臨床路徑單病種護理管理表和住院病歷,每天的檢查、治療、護理等措施及結果都要記錄在臨床路徑單病種管理表上,出院后收回、存檔。兩組的變異病例,個案管理員須填寫變異報表。記錄各種沒有按照臨床路徑執行的地方。如果患兒退出標準診療方案,應在變異記錄上注明退出原因;對于試驗組,要檢查、修正變異。在記錄過程中,發現對患兒的治療、檢查、護理等措施與臨床路徑單病種護理管理不同,如變異小,不影響整個臨床路徑單病種護理管理,則將變異記錄下來;如變異會影響整個臨床路徑單病種護理管理的結果,但可以及時修正,則立即提醒臨床醫師修正,使治療等措施回到臨床路徑單病種護理管理上來,避免影響整個預期的結果;如變異不只影響整個臨床路徑單病種護理管理,而且不可修正,則應對發生變異的原因及過程進行探討、評估。對于對照組的變異,則不予干預。

2 結果(見表1、表2)

表1 兩組變異發生情況比較

表2 兩組變異后結果比較

3 討論

3.1 變異的分類 按變異的影響度分為正性變異和負性變異,正性變異表明患兒在預計的最后期限之前達到了目標;負性變異表明患兒在預計的最后期限之后未達到預期的結果或治療未完成[2]。本研究中,對于正性變異,個案管理人員及相關專業人員應積極分析其合理性,完善臨床路徑單病種護理管理,作為改進路徑、進一步降低住院費用和平均住院日的參考;對于負性變異應積極查明其不合理因素,給予糾正,采取相應的措施,如修訂臨床路徑的相關內容,減少或避免負性變異的發生。按變異的來源通常分為3類,即與系統相關的變異、與醫護人員相關的變異和與患兒相關的變異。與系統(機構)有關的變異包括醫院設備不足、手術室不足,如星期六、日不做常規手術,機器故障;來自醫護人員的變異:醫師開立醫囑的延誤,或是執行醫囑的延誤而延長了臨床路徑流程;來自患兒的變異:例如術前發生感冒,入院但無法手術等情況。建議加強門診篩查,杜絕盲目住院。按變異的管理因素分為兩種:可控變異和不可控變異。可控性變異是指其發生不合理,但可以采取相應的措施加以制止和杜絕,屬于應該加強管理與干預的變異[3]。例如,負性變異發生與各類因素有關,其中與醫護有關的變異、與系統(機構)有關的變異為可控變異,通過加強內部管理目前已減少了這兩種變異情況。

3.2 變異分析,改進管理與干預措施 根據患兒發生變異的情況,采取以下改進措施:針對患兒病情的變異,做好臨床路徑管理告知工作,合理安排診療流程,如感冒應治愈后再進入臨床路徑單病種管理;針對醫護人員的變異,加強培訓與監督,保證患兒的醫療護理如期開展。另外,醫護人員提前安排患兒完成相關輔助檢查,從而促進手術提早完成,提示可以有效利用門診治療,縮短住院時間;針對系統的變異,加強與相關科室溝通,保證患兒的手術、化驗、檢查能夠如期進行,保證流程順利進行。本研究證明,試驗組和對照組的滿意度均在96%以上,差異無統計學意義,正性變異也無差異性,說明臨床路徑是一種有效的單病種護理管理。但通過變異分析、干預,試驗組中完成路徑率、變異發生率、人均費用、人均藥費、平均住院日均明顯好于對照組,說明對變異進行管理是必要的。因為變異分析的意義在于總結經驗,不斷改進,減少負性變異;變異分析過程是為標準臨床路徑單病種管理提供反饋的過程。因此,分析變異必須認真,有客觀依據。臨床路徑單病種管理小組成員通過討論、評估變異原因,制定有效的處理措施,從而避免類似負性變異再次發生[4]。首先,患兒的變異將促進醫務人員評估變異的原因,對臨床路徑單病種管理反復評價、修改、完善,以減少路徑管理繼續實施過程中變異的發生。其次,通過對變異的分析,可以改良和優化不合理的診療護理措施,有利于臨床路徑單病種管理的完善與實施。再次,在分析變異過程中,醫護人員搜集了大量臨床資料,積累了經驗和知識,提高了醫療技術水平,為臨床路徑單病種管理的有效實施打下了堅實的基礎。因此,對實施臨床路徑單病種護理管理中的變異信息進行記錄、分析,采取干預措施,糾正偏離路徑的情況,對保證臨床路徑單病種護理管理的順利完成,并為臨床路徑單病種護理管理科學化提供依據具有重要意義[5]。

[1]劉迎春.護理管理中臨床護理路徑應用與研究[D].長春:吉林大學,2006:1.

[2]李亞平.臨床路徑中的變異研究[J].中華護理雜志,2004,39(11):859-860.

[3]高艷紅.臨床路徑變異管理對科室質量控制的影響性研究[J].護理研究,2009,23(6B):1571-1572.

[4]馬麗和,劉曉英.臨床路徑的變異研究進展[J].護理研究,2006,20(5A):1142-1144.

[5]孫玉紅,楊永清.臨床路徑的變異研究進展[J].全科護理,2010,8(4A):909-911.