漸進式康復護理聯合中藥外洗對脛骨平臺骨折石膏固定術后膝關節功能恢復的影響

陳愛云,張旭橋

脛骨平臺骨折約占全身骨折的4.38%[1],對于無明顯移位(小于5 mm)型并關節面無明顯塌陷(小于 2 mm)型[2]以及無法進行手術治療者,常采用石膏固定術治療(4周～6周),但拆除石膏固定及骨折愈合后,容易遺留膝關節功能障礙[3]。2007年—2010年我科采用漸進式康復護理配合我院協定處方“下肢熏洗方”外洗以改善膝關節功能,取得了滿意療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇骨傷科閉合性脛骨平臺骨折住院病人66例,且均經4周～6周的石膏固定術治療,病人知情同意。排除標準及脫落標準:未經過石膏固定治療的脛骨平臺骨折;經過石膏固定治療后無膝關節疼痛和功能障礙者;骨折延遲愈合或不愈合而無法進行康復鍛煉者;不配合護理及治療者;中途強烈要求退出治療和護理者;失去隨訪者。按隨機數字表法分為兩組,A組34例,其中男23例,女 11例;無明顯移位并且關節面無明顯塌陷者25例,有明顯移位或關節面塌陷者9例;年齡最大82歲,最小27歲,平均44歲。B組32例,其中男20例,女12例;無明顯移位并且關節面無明顯塌陷者22例,有明顯移位或關節面塌陷者10例;年齡最大 80歲,最小31歲,平均 43歲。兩組病人的性別、年齡、骨折分型、牽引時間差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 康復訓練方法

1.2.1.1 A組 采用漸進式康復護理配合“下肢熏洗方”外洗。病人拆除石膏固定后,護理人員幫助病人被動推擠髕骨,注意充分向下推擠,避免或減輕髕骨上移和粘連,連續推擠10 min,每天推擠3次;幫助病人行患肢被動伸、屈膝運動,每次以有能忍受的痛感為止,連續伸屈30次為1組,每天鍛煉3組,并逐漸增大活動幅度,每天記錄其最大活動幅度的數據;在病人作大腿伸膝肌群等長收縮的基礎上,囑其做最大限度主動伸屈膝鍛煉;每天進行下肢肌力恢復訓練,即仰臥位時以砂袋置于雙小腿前側,俯臥位則將砂袋置于雙小腿后側,在健側下肢的輔助下進行抗砂袋重量鍛煉的屈髖和屈膝運動,逐漸使患肢由輔助用力變為主動用力,鍛煉次數由5次逐漸增至30次,每天上午、下午各鍛煉1次,砂袋重量由3 kg逐漸增至8 kg,每天記錄其鍛煉次數和砂袋重量;在雙下肢抗砂袋重量伸屈練習的同時,在護士及陪護的協助下憑拐杖進行行走鍛煉,逐漸增大患肢的負重力量;每天進行上述康復護理鍛煉后,行雙下肢肌肉按摩護理,減輕肌肉張力及疲勞感;在進行漸進式康復護理過程中,護士注意觀察病人的情緒變化,及時消除部分病人自暴自棄的消極念頭,鼓勵其恢復鍛煉的信心。漸進式康復護理鍛煉以7 d為1個療程,共進行4個療程的鍛煉。在病人拆除石膏固定時,即遵醫囑開始以“下肢熏洗方”進行膝關節熏洗治療。組方為:路路通15 g、伸筋草 15 g、透骨草 15 g、乳香 12 g、沒藥 12 g、海風藤12 g、海桐皮12 g、三棱15 g、莪術 15 g,煎湯外洗膝關節。7 d為1個療程,連續護理4個療程。

1.2.1.2 B組 采用一般護理和持續被動活動(CPM)機進行膝關節功能鍛煉。拆除石膏固定后,護理人員幫助病人被動推擠髕骨,注意充分向下推擠,避免或減輕髕骨上移和粘連,連續推擠10 min,每天推擠3次;囑病人作大腿伸膝肌群等長收縮運動及最大限度主動伸屈膝鍛煉[4];在進行護理過程中,護士注意觀察病人的情緒變化,及時消除部分病人自暴自棄的消極念頭,鼓勵其恢復鍛煉的信心。持續4周。病人在拆除石膏固定后,開始行 CPM機鍛煉,每天鍛煉2次,每次30 min;活動幅度根據病人能忍受的疼痛及阻力而定,逐漸增大活動度。7 d為1個療程,連續鍛煉4個療程。

1.2.2 觀察項目 所有病例在治療前、治療后及隨訪時(治療結束后第6周)進行膝關節功能評定和步行上下樓梯的評分、記錄。應用Insall等設計、膝關節學會推薦的全膝關節評定系統[5],主要包括1個評定膝關節功能的量表和1個評定病人步行和上下樓能力的功能量表兩部分。基本分都是100分,另外每部分都設定有減分的評定參數,該評定的最大優點是不受年齡和健康因素的影響,適于對各種膝關節創傷的評定。

1.2.3 統計學方法 應用SPSS12.0進行統計學分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脫落情況 觀察過程中,A組有3例脫落,1例病人因骨折延遲愈合,1例病人強烈要求退出漸進式康復鍛煉,1例失去隨訪;B組2例脫落,1例病人因骨折延遲愈合脫落,1例因失去隨訪脫落。

2.2 兩組病人治療前后膝關節評分變化(見表1)

表1 兩組病人治療前、后及隨訪時全膝關節評定系統評分變化(±s)分

表1 兩組病人治療前、后及隨訪時全膝關節評定系統評分變化(±s)分

組別 例數 膝關節功能評分 步行和上下樓梯評分治療前 治療后 隨訪時 治療前 治療后 隨訪時A 組 31 23±8 55±10 75±10 27±9 56±10 78±11 B組 30 22±9 44±10 57±11 29±7 45±12 61±12 P>0.05 <0.05 <0.01 >0.05 <0.05 <0.01

3 討論

脛骨平臺骨折是較常見的骨科疾病,根據骨折分型選擇石膏固定術治療及手術治療等,而部分病人骨折本身需手術治療,但因存在手術禁忌或拒絕手術而選擇石膏固定術治療亦不鮮見;脛骨平臺骨折經4周～6周石膏固定治療后,均會出現不同程度的膝關節周圍肌肉纖維化、攣縮及粘連、髕上囊粘連以至完全消失,使膝關節屈曲活動受限和疼痛[6]。肌力恢復訓練、關節活動度鍛煉、行走功能訓練是關節功能康復護理的重要內容[7]。通過小腿伸屈肌力的漸進式鍛煉,可逐步增強小腿屈伸肌力和膝關節活動度;逐步恢復行走功能可使關節周圍的肌肉、肌腱、韌帶和關節囊等軟組織伸展,提高了關節活動度。但在膝關節功能障礙病例的治療中經常出現被動活動度大于主動活動度的現象,這說明關節周圍拮抗肌群的動力不足。因此,在膝關節功能障礙的治療中肌力訓練和關節活動度鍛煉同等重要。股四頭肌和腘繩肌相繼收縮和拮抗,對髕骨及股四頭肌產生牽引作用,松解了股四頭肌與髕骨之間的粘連,增加了兩者的滑動度,關節周圍的軟組織也可因反復的屈伸活動消除粘連。一個有功能的關節,只有在足夠的肌力保證下,其活動度才能得到有效使用。在肌力訓練中,對股四頭肌和腘繩肌等均采用抗阻等長收縮訓練和等張收縮訓練相結合的方式進行,并逐漸加大負荷,至出院和隨訪時所有病人肌力均在Ⅳ級以上。在康復護理過程中進行的小腿負重屈伸運動,不僅能改善和維持關節的活動度,增強肌力,對保證關節正常活動和受外力時產生瞬間保護反射意義重大;還能進行本體感覺的輸入,有利于連續、節律性地促進關節囊上的力學感受器向中樞傳入信息,正是這些不斷發放的向心性沖動根據閘門控制學說可阻斷疼痛信號的傳遞,因而減輕疼痛。協定處方“下肢熏洗方”中的路路通、伸筋草、乳香、沒藥、三棱、莪術等藥物通過通經活絡、破瘀散結而使氣血流暢,改善關節活動,有利于組織粘連的松解,緩解局部無菌性炎癥、組織水腫、緩解疼痛。

[1]Orozco R.長骨骨折內固定圖譜[M].邱貴興,譯.北京:人民衛生出版社,2002:201.

[2]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].第3版.北京:人民軍醫出版社,2005:758.

[3]謝南方.膝關節松解術后髕骨牽引治療膝關節強直[J].中醫正骨,2009,21(10):37-39.

[4]杜克,王守志.骨科護理學[M].北京:人民衛生出版社,1995:268-269.

[5]萬里,卞榮,王國新.改良膝關節牽引結合手法治療的療效評價[J].中國臨床康復,2005,9(46):16-17.

[6]吳云剛,吳劍靜,吳春雷.綜合治療牽引術后膝關節僵硬39例[J].浙江中西醫結合雜志,2006,16(6):391.

[7]張會軍,劉麗琴.45例脛骨平臺骨折內固定病人的康復護理[J].全科護理,2010,8(2B):424.