乳腺癌保乳術(shù)后常規(guī)放療與調(diào)強(qiáng)放療的靶區(qū)及相關(guān)器官放射線受量比較

鄧春漣

(江西省腫瘤醫(yī)院,南昌 330029)

目前,早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段為保乳手術(shù)加術(shù)后放化療[1]。二切線野加楔形板照射技術(shù)是放射治療乳腺癌的傳統(tǒng)方法[2],但擺位重復(fù)性差,劑量分布不均勻,對(duì)心臟、肺、縱隔和對(duì)側(cè)乳腺等正常組織的受照劑量高,使患者依從性降低[3,4]。2008年 7月 ～2010年 7月,我們對(duì)比觀察乳腺癌保乳術(shù)后常規(guī)放療(CRT)與調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)的靶區(qū)及相關(guān)器官放射線受量。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 16例乳腺癌保乳術(shù)后患者,均為女性,年齡 38～62歲;其中原發(fā)于左側(cè)乳腺 6例,右側(cè)乳腺 10例;術(shù)后病理證實(shí)髓樣癌 3例,導(dǎo)管內(nèi)癌4例,浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 9例;術(shù)前均符合保乳手術(shù)治療適應(yīng)證,脈管無(wú)癌栓,腋淋巴結(jié)無(wú)侵犯,且手術(shù)切緣無(wú)殘留。將患者隨機(jī)分為CRT組和IMRT組各8例。

1.2 放療方法 擺位固定:患者采取仰臥位,適當(dāng)調(diào)整頭枕及橫檔的位置,將患側(cè)上肢外展舉過(guò)頭頂,抓住托架的握手柄;在保證患者舒適的前提下,使胸壁和床面平行。將激光定位點(diǎn)的位置選在患者體表手術(shù)瘢痕中心,根據(jù)此點(diǎn)確定另兩個(gè)激光定位點(diǎn),在瘢痕兩端及乳腺上下界作標(biāo)記。模擬CT掃描:掃描前囑患者平靜呼吸。掃描層厚 0.5 cm,甲狀軟骨上緣至肝臟下緣范圍內(nèi)的全部正常組織器官為掃描范圍。由放療局域網(wǎng)傳輸模擬 CT圖像至三維治療計(jì)劃系統(tǒng)(3D TPS)。臨床靶區(qū)(CTV)勾畫(huà):對(duì)整個(gè)乳腺組織進(jìn)行勾畫(huà),以腋中線為外界,體中線為內(nèi)界,皮下3～5 mm處為前界,緊貼胸壁為后界。放療醫(yī)生應(yīng)用XIO軟件的自動(dòng)勾畫(huà)功能生成身體外輪廓線和雙肺輪廓,并在 CT圖像上根據(jù)體表定位標(biāo)記逐層勾畫(huà)出CTV、心臟輪廓和對(duì)側(cè)乳腺。勾畫(huà)完畢后從三維方向觀視輪廓體積并進(jìn)行必要修整,勾畫(huà)時(shí)應(yīng)注意相鄰層面的連續(xù)性和輪廓的平滑度。計(jì)劃靶區(qū)(PTV)由CTV外放得到,胸壁內(nèi)側(cè)向肺方向放0.5 cm,內(nèi)外方向放0.7 cm、頭腳方向放0.7 cm,肺除外,皮膚方向不外放。CRT組采用常規(guī)切線野加楔形板的等中心照射技術(shù),應(yīng)用3D TPS,內(nèi)外切線野的入射角度和照射野的中心根據(jù)勾畫(huà)的靶區(qū)確定。調(diào)整內(nèi)、外切線野入射角度,使PTV在射野方向觀上投射最小;調(diào)整射野大小及光欄角度,切線野上下界按PTV上下方向各擴(kuò)大1 cm,外界在乳頭外放1.5～2 cm,后界要盡量確保在包括PTV的同時(shí)切肺的厚度在1.5～2 cm以?xún)?nèi)。為使射野中心層面的劑量分布盡量均勻,添加 15°或 30°的楔形板。IMRT組兩個(gè)主射野采取與常規(guī)切線野相同的設(shè)置,距內(nèi)外切線野約 15°,再分設(shè)一照射野,共設(shè)計(jì)4個(gè)視野。根據(jù)正常組織和 PTV的差別設(shè)置劑量體積,射野強(qiáng)度分布由計(jì)劃系統(tǒng)逆向優(yōu)化后獲得,最終向子野序列轉(zhuǎn)化。PTV內(nèi)最大劑量為＜處方劑量×105%;對(duì)于左側(cè)患者,心臟最大劑量＜30 Gy;同側(cè)肺最大劑量 ＜處方劑量。在優(yōu)化結(jié)束后,超出皮膚2 cm擴(kuò)展射野強(qiáng)度分布圖,將擺位誤差及呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行修正。兩組處方總劑量均為 50 Gy,1次/ d,每周 5 d,共 25次。

1.3 靶區(qū)及相關(guān)器官放射線受量觀察方法 利用PTV劑量體積、劑量分布圖對(duì)靶區(qū)和正常組織所受劑量分布進(jìn)行評(píng)估。處方劑量為50Gy時(shí),CRT和IMRT的PTV靶區(qū)劑量分布是95%、105%及110%以上的相應(yīng)等劑量線包圍的體積百分比,即 V95%、V105%、V110%;危及器官劑量學(xué)指標(biāo)包括肺 V20、V30和心臟V30、V40。肺V20為接受≥20 Gy照射的肺體積占整個(gè)肺體積百分比,依此類(lèi)推。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用±s表示,組間比較采用兩樣本 t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靶區(qū) V95%、V105%、V110%比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組靶區(qū)V95%、V 105%、V110%比較(%,±s)

表1 兩組靶區(qū)V95%、V 105%、V110%比較(%,±s)

注:與CRT組比較,＊P＜0.05

組別 V 95% V105% V110% CRT組 97.8±1.2 43.2±8.6 12.2±4.6 IMRT組 98.1±1.6 11.3±4.7＊ 3.1±2.4＊

2.2 兩組肺 V20、肺 V30、心臟 V30、心臟 V40比較見(jiàn)表2。

表2 兩組肺V20、肺V30、心臟V30、心臟V40比較(%,±s)

表2 兩組肺V20、肺V30、心臟V30、心臟V40比較(%,±s)

注:與CRT組比較,＊P＜0.05

組別 肺V 20 肺V30 心臟V30 心臟V 40 CRT組 21.3±3.8 16.3±4.1 6.2±7.3 5.2±6.8 IMRT組 14.6±2.3＊11.4±1.8＊ 2.3±3.7＊ 1.4±2.7＊

3 討論

乳腺癌保乳手術(shù)加術(shù)后放療能保留良好乳腺外形,同時(shí)具有乳腺癌根治術(shù)相同的局部控制率。傳統(tǒng)放療一直采用二切線野加楔形板照射技術(shù),但因乳腺是一個(gè)形狀高度不規(guī)則器官,且胸壁呈“凹”形,使放療時(shí)各部位源皮距不同,造成靶區(qū)內(nèi)劑量很難達(dá)到均一;高劑量射線也會(huì)找到部分正常的肺組織,成為一個(gè)非致死性放射并發(fā)癥[5]。

IMRT作為一種較為精確的放療技術(shù),射野形狀在三維方向水平與靶區(qū)的實(shí)際形狀一致,而且靶區(qū)內(nèi)強(qiáng)度可調(diào)、劑量分布均勻,能夠克服CRT設(shè)野困難、劑量分布不均勻等問(wèn)題,特別有利于與周?chē)匾＝M織器官聯(lián)系緊密的、位置較深、不具有規(guī)則形狀的腫瘤的放射治療[6]。本研究結(jié)果顯示,CRT、IMRT組V95%均可很好的覆蓋PTV,而IMRT組V105%、V110明顯低于CRT組(P均＜0.05)。本研究還表明,IMRT組患側(cè)肺V20、V30和心臟V30、V40均低于CRT組(P均＜0.05),這充分說(shuō)明IMRT計(jì)劃能顯著減少高劑量照射對(duì)器官的危害,減少心、肺等正常組織的受量,比CRT能更好地保護(hù)心臟、肺等正常組織。目前,IMRT在鼻咽癌、前列腺癌等腫瘤的治療中取得了較好效果[7～11]。本研究將靶區(qū)和危及器官受量的差異進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)IMRT保證了靶區(qū)的良好覆蓋,且不增加正常組織的并發(fā)癥,遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步考察[12]。

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