21例肺栓塞的診斷和治療體會

曾玲麗

(新疆省博樂市農五師醫院心血管內科 新疆博樂 833400)

21例肺栓塞的診斷和治療體會

曾玲麗

(新疆省博樂市農五師醫院心血管內科 新疆博樂 833400)

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以內源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床病理生理綜合征[1],包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞癥、羊水栓塞、空氣栓塞等。此病發病兇險、病死率高。筆者總結我院2006年至2010年10月間的肺栓塞患者共21例,對其診斷治療情況總結如下。

肺栓塞 診斷

1 臨床資料

1.1 一般資料

21例患者中男8例,女13例。年齡30～83歲,平均年齡60歲。主要臨床表現:呼吸困難、呼吸急促17例(81.0%),胸痛15例(71.4%),暈厥5例(23.8%),有心悸3例(43.0%),僅1例(4.8%)有呼吸困難、胸痛、咯血典型三聯征。

1.2 原發基礎病及誘發因素

6例(28.6%)有心腦血管基礎病,婦產科手術5例(23.8%),骨科手術3例(14.3%),腹部手術1例(4.9%);腫瘤2例(8.5%);其中1例為前列腺摘除術后;合并有下肢靜脈栓塞3例。

1.3 診斷標準

根據臨床表現,結合病史、CT、超聲、心電圖等診斷。

1.4 輔助檢查

2例PE患者有典型誘發因素:下肢深靜脈血栓形成;血氣分析: 8例呈難治性低氧血癥,2例面罩吸氧后好轉;ECG:5例患者心電圖正常,3例呈竇性心動過速,1例呈快速房顫合并右束支阻滯,4例呈ST-T改變,2例發病前、正常發病后為完全性右束支傳導阻滯,其中1例合并室上速;1例有‘Q’波。超聲心動圖:肺動脈高壓3例,右心室、右心房擴大1例,肺動脈內掃及血栓者2例,無異常者3例。肺CT:CT肺動脈造影呈典型改變11例。

2 治療及轉歸

所有病例均未進行靜脈溶栓治療。11例CT肺動脈造影及2例超聲心動圖檢查確診病例,則用低分子肝素和華法林抗凝治療,維持國際標準化比率(INR)在2.0～3.0之間,其中1例行下腔靜脈濾網安置術。死亡8例(38%),13例好轉出院維持服藥。死亡8例患者中7例為急性起病,其中3例為術后,1例為腫瘤晚期臥床,均起床后突發暈厥、呼吸困難。其中2例有心腦血管基礎疾病,1例為無基礎疾病,突發呼吸困難加重。均起病急驟,血流動力學不穩定,發病12～24h內死亡,未完善CT及超聲檢查,診斷據病史、臨床表現、血氣分析、心電圖考慮肺栓塞可能,均未行溶栓治療。僅1例為產后暈厥一次入院,表現為心悸、干咳、胸痛、氣短,心超示:右心大,誤診為“產后心肌病”,改善心功能等治療1周,患者于活動時猝死。

3 討論

PE患者發病常有以下危險因素:創傷骨折、外科手術;各種原因的制動或長期臥床,慢性靜脈功能不全、血液黏滯性過高;基礎疾患如腦卒中、充血性心力衰竭、腎病綜合征、惡性腫瘤、中心靜脈插管;妊娠或產后期;高齡、肥胖、吸煙等。其臨床表現輕重不一,主要取決于肺動脈受阻的程度、范圍的大小、栓塞的部位、患者的年齡以及有無心血管基礎疾病等,且表現多種多樣,缺乏特異性,最常見的是呼吸困難,其次為胸痛但呼吸困難、胸痛和咯血典型三聯征同時出現僅占不足30%[2]。體征:最常見的體征是呼吸急促。動脈血氣常為低氧血癥;胸片表現異常多種多樣,但無特異性,典型性改變少見;血漿D-二聚體(D-D)檢測作為PE的首選篩選試驗已得到公認,靜脈造影仍為DVT各項檢查的金標準。我院條件有限,診斷PE是據臨床表現、誘因、動脈血氣、心電圖、超聲心動圖、CT肺動脈造影綜合判斷。病死率高達38%,高于國內平均水平,原因有:診斷治療水平低下,部分患者僅靠死后推斷,生前未及時靜脈溶栓治療。如能較充分排除其他診斷,并且無顯著出血風險的前提下,可考慮溶栓治療。尤其疑診斷為大面積肺栓塞者,宜盡早開始溶栓,目前溶栓是首選治療方法。通過快速有效的溶栓,可減少閉塞的血管床數量,恢復肺動脈前向血心功流,減少肺動脈壓力和肺血管阻力,改善右能和心臟射血功能,減少因急性大面積肺栓塞導致的死亡[3]。PE患者的診斷流程:疑似PE患者急診行全胸片、ECG、動脈血氣檢查,常規行D-D篩查,若D-D陰性則可基本排除PE,予繼續臨床觀察;D-D陽性患者,進一步行心超、下肢靜脈超聲、CT肺動脈造影。早期確診是提高PE存活率的關鍵。及時提高PE的確診率,縮短誤診時間、降低誤診率是降低PTE病死率的有效措施。應努力提高醫務人員PTE知識水平,推廣PTE規范化診斷治療,以改善患者預后。預防肺栓塞主要是預防下肢深靜脈血栓的形成。血流的淤滯、靜脈壁的異常和血液凝固性亢進是靜脈血栓形成的三大誘因。為避免血液的淤滯,術后提倡盡早下床。因腦血管疾病等而長期臥床者,應在他人的幫助下做下肢按摩活動。除減少血栓形成的誘因外,在難以去除誘因的情況下,應給予低分子肝素或節丙酮香豆素鈉等抗凝藥物,低分子肝素是每12小時5000U皮下注射,有報道經此方法治療下肢靜脈血栓患者的肺栓塞發生率由13%降至l%[4]。

[1]劉克強,葛庚藝,李彬,等.肺栓塞的臨床分析[J].天津醫科大學學報,2005,11(2):226.

[2]程顯聲.國家級繼續醫學教育項目教材·心血管病學分冊[M].北京:中華醫學電子音像出版社,2006:201～203.

[3]李寶霞.肺栓塞的診治體會[J].白求恩軍醫學院學報,2007,5 (2):93.

[4]王樂民.肺栓塞的診斷與治療[J].上海醫學,2005,28(10):904.

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1674-0742(2011)07(a)-0115-01

2011-06-09