兒童急性腎小球腎炎的臨床診療

揚帆 付云威

(東北農業大學醫院 哈爾濱 150030)

急性腎小球腎炎是感染后引起彌漫、滲出性、增生性腎小球損害為主的免疫反應性疾病,多見于3歲以上的小兒。臨床以水腫、血尿、少尿和高血壓為主要表現。基發病主要與乙型溶血性鏈球菌感染有關,亦可為其他細菌或病毒感染。急性腎小球腎炎是臨床上比較多見的腎臟疾病。發病率居小兒泌尿系疾病首位,感染后引起彌漫、滲出性、增生性腎小球損害為主的免疫反應性疾病,多見于3～8歲兒童。積極搶救護理,使患兒近早康復。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組35例患兒中,男23例,女12例,2～10歲31例,10歲以上4例。臨床上急性腎炎多為A組β溶血性鏈球菌的致腎炎菌株所致上呼吸道感染或皮膚感染后引起的免疫反應。

1.2 臨床表現

該病臨床表現輕重不一,輕者僅有鏡下血尿,重者可在病程2周內出現嚴重循環充血、高血壓腦病和急性腎功能不全而危及生命。起病可有頭痛、頭暈、低熱、厭食、惡心、嘔吐等一般癥狀,主要癥狀為水腫、血尿、少尿和高血壓為主要表現,嚴重循環充血,如肺淤血表現,肝腫大,頸靜脈緊張,心率增加呈奔馬律;高血壓腦病,急性腎功能不全。急性期主要并發癥有高血壓腦病、急性心力衰竭及急性腎功能衰竭。

1.3 實驗室檢查

(1)尿沉渣紅細胞>5個／高倍視野,沉渣中紅細胞管型有診斷意義。相差顯微鏡下紅細胞形態60%以上為變異形。

(2)尿蛋白定性常+～+ +,絕大多數24h尿蛋白<1g,50%患者<每日500mg。尿蛋白以白蛋白為主,持續3～4周,恢復先于血尿的消失。

(3)常有輕至中度貧血。血沉增快,2～3個月恢復正常。

(4)血清補體C3和C4均下降,尤其是C3,下降,6～8周恢復正常。

1.4 鑒別診斷

1.4.1 病毒性腎炎 病毒感染早期(1～5d內)起病,大多無水腫、少尿或高血壓,尿常規以血尿為主,常有肉眼血尿,血清補體正常。

1.4.2 慢性腎炎急性發作 鏈球菌感染可誘發,水腫呈凹陷性,有顯著貧血,持續高血壓,氮質血癥。尿常規以蛋白尿為主,尿相對密度固定在1.010左右,BUN升高,ASO可升高。

2 治療

2.1 一般治療

休息:急性期臥床2～3周,直到肉眼血尿消失、水腫減退、血壓正常,即可下床輕微活動。血沉正常后可上學,但僅限于完成課堂作業。尿常規正常3個月后方可恢復體力活動。飲食;急性期對水腫高血壓者應限鹽及水,食鹽以每日60mg／kg為宜,水分一般以不顯性失水加尿量計算。有氮質血癥者應限蛋白,優質動物蛋白每日0.5g／kg。

2.2 抗感染

常用青霉素7～10d,過敏者改用紅霉素。

2.3 對癥治療

利尿:氫氯噻嗪(又名雙氫克尿塞)每日1～2mg／kg,分2～3次口服;或呋噻米(又名速尿)每次1mg／kg,肌內注射或靜脈注射,1～2次／d。降壓,首選利血平,首劑可用0.07mg／kg(最大劑量不超過2mg),口服或肌內注射。肼屈嗪與利血平合用可起協同作用,劑量為每次0.1～0.5mg／kg,肌內注射。持續高血壓可選甲基多巴,開始劑量為每日5mg／kg,逐漸增加可達每日10～40mg／kg,分3次口服。

2.4 循環充血

矯正水鈉潴留,恢復正常血溶量。可使用呋噻米。有肺水腫時除對癥治療外,可加用硝普鈉5～20mg,加入5%葡萄糖液100mL,以每分鐘1μg／kg速度靜脈滴注。適當使用快速強心藥,如毛花苷丙(又名西地蘭),但劑量宜小,且不必維持治療。

2.5 高血壓腦病

降壓首選硝普鈉25mg加大5%葡萄糖液500mL中(50μg／mg),以每分鐘0.02mL／kg(1μg／kg,最快<每分鐘0.16mL／kg)速度遮光靜脈滴注,降壓作用可通過調節滴速來掌握。減輕腦水腫可靜脈注射呋噻米1～2mg／kg。有驚厥者首選地西泮(雙名安定)及時止痙。

2.6 急性腎功能不全

早期靜脈注射20%甘露醇,每次0.5g／kg,或呋噻米每次1～5mg／kg。限制補液量(24h<400mL／m2)。糾正酸中毒及高血鉀。用5%碳酸氫鈉3～5mL／kg靜脈注射,10%葡萄糖酸鈣0.5～1mL／kg靜脈緩慢注射,或20%葡萄糖0.5g／kg和胰島素0.15U／kg的混合液于2h內靜脈滴注。

3 結果

35例患兒中顯效22例,占62.8%;良好7例,占20%;一般4例,占11.4%;較差2例,占5.7%。總有效率為94.3%。

4 健康教育

向患兒及家長宣教急性鏈球菌感染后的免疫性疾病,無特異療法,主要是休息及對癥治療,徹底清除感染灶。指導何為低鹽飲食、何為低蛋白飲食并解釋低鹽飲食和低蛋白飲食的意義。講解急性腎炎的預防知識,平時注意鍛煉身體,增強體質,增強抵抗疾病的能力,避免上呼吸道感染(急性扁桃體炎)和皮膚感染,對已患積極治療,大多數愈后良好。安排定期回院檢查的時間。

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