輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管中、下段結石260例①

車吉忠 萬銀緒 張永富 趙陽 徐延凱

(濱州醫學院煙臺附屬醫院泌尿外科 山東煙臺 264100)

2007年3月至2010年10月,我院應用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管中、下段結石260例,治療效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組260例。男性198例,女性62例,年齡16～82歲,平均40.2歲。所有患者術前均行B超和(或)KUB(腹部平片)檢查,部分患者行IVP(靜脈腎盂造影)檢查明確診斷。輸尿管中段結石172例,下段88例,其中雙側28例。陽性結石156例,陰性結石104例;結石直徑3～22mm,平均9.2mm。急性腎絞痛發作106例,息肉生長30例。

1.2 手術方法

德國WOLF8.0/9.8F硬性輸尿管鏡,瑞士EMS氣壓彈道碎石機,采用連續性硬膜外麻醉或腰麻,膀胱截石位,在直視下經輸尿管鏡向輸尿管口插入斑馬導絲作引導,鏡體前端反轉180°,使輸尿管鏡前端的尖端向下,導絲將輸尿管口的游離緣挑起,袋裝生理鹽水作沖洗液,將輸尿管鏡輕柔地由內下向外上推入輸尿管,基本上在直視下進行。進入輸尿管壁段后,將鏡體復位,減少灌注液量,避免過高的水壓使結石上移。邊進鏡邊觀察,保持輸尿管管腔總在視野的正前方。輸尿管鏡到達結石下方后仔細觀察結石大小、形態、硬度、周圍炎性反應及是否合并有炎性息肉等情況。若息肉阻擋手術視野,影響碎石,可以用輸尿管抓鉗鉗除。隨后經輸尿管鏡工作通道插入直徑1mm氣壓彈道碎石桿行氣壓彈道碎石,以1.8～2.0Kpa的壓力脈沖式擊發,將結石擊碎,碎石后詳細觀察有無輸尿管損傷、出血,確定無損傷及碎石滿意后(所有碎石塊都在3mm以下),將較小碎石沖出,較大顆粒可用取石鉗夾出,術后常規放置雙“J”管2～4周和雙腔導尿管2～3d。拔雙“J”管前常規復查KUB,若有結石殘留,則于術后2周開始行體外沖擊波碎石治療。

2 結果

260例輸尿管中下段結石患者,248例被粉碎,占95.4%(248/260),一次徹底清除率87.3%(227/260),平均碎石時間(12.4±5.6)min,術后4周復查腹部平片結石清除率為100%。7例結石上移至腎盂,置管行體外沖擊波碎石。5例因結石遠端狹窄、扭曲致輸尿管鏡不能插入,改開放手術。全部病例無輸尿管穿孔、撕脫及感染等嚴重并發癥,腎積水病例全部改善。

3 討論

泌尿系結石是泌尿外科常見病、多發病,輸尿管結石約占上尿路結石的65%,其中輸尿管中、下段結石約占輸尿管結石的42%[1]。目前對輸尿管結石的治療方法主要有:開放性手術、ESWL、輸尿管鏡氣壓彈道碎石。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石是上世紀90年代始用于臨床的腔內碎石新技術,由于其對黏膜只產生輕微損傷,且無長期的不良影響,具有高效、安全、并發癥少、操作簡單等特點,已成為輸尿管中下段結石的首選治療方法[2～3]。

能否順利將輸尿管鏡插入輸尿管內并到達結石部位是手術成功的關鍵。而碎石過程中結石上移是碎石失敗的主要原因,特別是輸尿管中上段結石易上移入腎盂內導致碎石失敗[4]。筆者認為,碎石時注意以下兩點可防止結石上移:(1)常規保持頭高臀低15～20°角傾斜體位,進鏡后減少灌注水流量,碎石時可采用間歇性灌注,只要能保持視野清晰即可;(2)結石較小時,應使碎石桿前端壓住結石進行碎石,如果出現結石上移,應當及時將結石拉到一固定位置后再行碎石治療。在輸尿管鏡置入以及氣壓彈道碎石的過程中不可避免會損傷輸尿管粘膜,從而引起輸尿管粘膜充血水腫,再加上碎石塊的梗阻,極容易引起輸尿管引流不通暢,進而引起繼發性感染,并可出現腎區疼痛表現。術后常規留置DJ管具有內支架和引流的雙重作用,而且有助于排出小結石,減輕腎積水,改善腎臟功能,以及對輸尿管狹窄的預防都有重要作用。本組260例輸尿管中下段結石患者,總成功率95.4%,與楊小淮等[5]報道92.5%相一致。5例因結石遠端狹窄、扭曲致輸尿管鏡不能插入,碎石失敗。7例因結石上移至腎盂,置管行體外沖擊波碎石。所有病例均無輸尿管穿孔、撕脫及感染等嚴重并發癥。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石對輸尿管中下段結石治療具有微創、安全、成功率高、并發癥少、術后恢復快等優點,可作為輸尿管中下段結石的首選治療方法。

[1]陳孝平.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:864.

[2]曹正國,諸禹平,蘇紅,等.現代微創手術治療輸尿管上段結石[J].中國內鏡雜志,2007,13(10):1052～1055.

[3]田義華,譚銳,趙魯平,等.氣壓彈道碎石術在輸尿管結石治療中的應用[J].西部醫學,2008,20(6):1158～1160.

[4]Golubchikov VA,Sitnikov NV,Sidorov OV,et al.Effects of pressure and flow rate of irrigation liquid on hydrodynamics of the upper urinary tract in contact ureterolithotripsy [J].Urologiia,2005(1):53～56.

[5]楊小淮,程向陽.氣壓彈道碎石治療輸尿管結石67例臨床分析[J].中華全科醫學,2010,8(3):307～308.