雙向腦脊液引流置換治療蛛網膜下腔出血36例臨床觀察

張瑞銀 張敏珍

(廣東省博羅縣長寧鎮中心衛生院 廣東博羅 516133)

蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是腦底部或腦表面的病變血管破裂,血液直接流入蛛網膜下腔引起的一種臨床綜合癥。約占急性腦卒中的10%～15%。其起病急,進展快,是神經科常見的出血性腦血管疾病。我院2000年1月至2008年10月收治SAH患者36例,在常規治療如止血、降顱壓、預防腦血管繼發痙攣等基礎上,采用了雙向腦脊液引流置換療法,取得了滿意的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例,男20例,女16例,年齡42～70歲,平均年齡56歲。臨床表現:頭痛36例,伴嘔吐32例,意識障礙10例,腦膜刺激征34例。Hunt-Hess分級均在Ⅲ級以上。所有病例均在發病后48h內接受頭顱CT檢查,示側裂、前正中裂、后正中溝、環池不同程度的出血。其中6例見腦室鑄型。腰椎穿刺檢查:顱內壓240～300mmHg,腦脊液均呈血性。

1.2 治療方法

36例患者于入院確診SAH后均給予止血、降顱壓、預防腦血管繼發痙攣等常規治療,并于當天參考頭顱CT片確定顱表穿刺點,盡可能以非優勢大腦半球的側腦室的額角為穿刺靶點。立即行側腦室穿刺術?；颊呷⊙雠P位,常規備皮消毒,鋪無菌洞巾,選眉弓上7.5cm,旁開2.5cm為穿刺點,局麻后用醫用鉆鉆通顱骨的內外板至硬腦膜,使用帶有側孔的硅膠管,在探針的引導下置入側腦室額角,即可見血性腦脊液流出,用生理鹽水反復沖洗,每次液體入量應少于流出量,對有腦室鑄型者注入尿激酶2～4萬U,夾閉2～4h后開放持續引流。引流管的高度為穿刺點上10cm水平。手術后第2天行腦脊液置換療法,患者側臥位按常規腰穿方法測定初壓,以0.5～1.0mL/min的速度緩慢放出血性腦脊液,每次10mL,再緩慢注入等量的生理鹽水(內加地塞米松5mg),一般隔日1次。根據CT復查情況和腦室引流液的狀況來調整尿激酶的用量和拔管時間。根據病情,一般行2～7次置換術,平均3.5次。拔管指征:腦室引流液澄清,CT復查腦室內高密度影消失,第三、四腦室、導水管及室間孔通暢,試夾管24h臨床癥狀無惡化可拔管。術中術后嚴密觀察病人意識、血壓、脈搏、呼吸及瞳孔變化。

2 結果

本組36例第一療程CSF置換2～5次后CSF基本變為淡黃色或色清,其中26例治療2～4周痊愈出院;3例轉上級醫院手術治療。1例住院第l5天后再出血并腦疝形成而死亡。本組治愈出院患者均復查頭顱CT證實沒有發生腦積水。

3 討論

蛛網膜下腔出血(SHA)是神經內科的急癥,系各類腦血管意外中起病最急者,為瞬間發病。突發劇烈頭痛是其主要臨床表現。出血后顱底或腦室內血液凝固使腦脊液(CSF)回流受阻引起急性阻塞性腦積水,血紅蛋白及含鐵血黃素沉積于蛛網膜顆粒也可導致CSF回流受阻,出現交通性腦積水和腦室擴張。血液釋放的血管活性物質如5-HT、血栓烷A2(TXA2)和組織胺等可刺激血管和腦膜引起繼發性腦血管痙攣(CVS)[1];隨后積血中釋放的氧合血紅蛋白導致血管持續痙攣,長時間的血管痙攣必然導致腦組織發生嚴重缺血甚至引起腦梗死。SHA致殘、致死率的決定因素是CVS、腦疝、再出血、腦積水等并發癥,而這些并發癥的發生率及嚴重程度則與出血部位、血液在蛛網膜下腔存留的時間密切相關[2]。因此,能否盡早徹底清除蛛網膜下腔中的積血是阻斷出血后各種惡性循環、降低致殘率致死率的重要措施,是SAH治療成敗的關鍵。SHA的治療原則:控制繼續出血,防治再出血、腦血管痙攣和腦缺血、蛛網膜粘連、腦積水、腦疝等并發癥。在沒有條件及時手術治療原發病的情況下,其早期治療方法多采用內科保守治療,臨床效果不甚滿意。我們在常規治療基礎上采用側腦室穿刺引流和腰穿腦脊液置換雙向引流治療SHA,通過側腦室外引流,尿激酶注入及腰穿腦脊液置換治療方法,能直接清除蛛網膜下腔的積血,避免和減少紅細胞在蛛網膜下腔或腦室凝集形成血塊,可加快清除第三、四腦室及導水管積血,使得全腦室系統早期暢通,能有效地解除腦脊液循環障礙,阻止梗阻性腦積水發生,并且在每次置換終末注入地塞米松,可抗炎、抗自由基、減少滲出,預防蛛網膜粘連,減輕腦水腫,對SAH并發急性腦積水和晚期交通性腦積水的防治作用顯著。在治療過程中還可以根據腦脊液的顏色和渾濁程度動態觀察有無繼續出血及顱內壓變化情況。在操作過程中要注意以下事項:(1)側腦室引流管高度為穿刺點上10cm水平。(2)先側腦室引流,然后再腰穿腦脊液置換,二者不能同時進行。(3)嚴格無菌操作,嚴格掌握其適應證。(4)每次放CSF量10～20mL,每周2次。另外該法可有效地緩解頭痛和煩躁,對防止再出血也有一定的意義。通過我們的的觀察,發現該療法創傷輕微,操作簡單,效果明顯,安全可靠,特別適合基層醫院應用。

[1]賈建平.神經病學[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2008:193.

[2]邱玉存,李恩香.腦脊液置換法治療蛛網膜下腔出血(附20例臨床報告)[J].中風與神經疾病雜志,1993,10(2):112.