結節性甲狀腺腫術后復發再手術分析

張文海 陳新岐 葉小勇

(廣州醫學院港灣醫院普外科 廣州 510700)

1 臨床資料

本組共22例,男8例,女14例。年齡34～65歲,平均年齡49.5歲。行單純結節切除9例,甲狀腺部分切除術7例,甲狀腺“大部分”切除術6例。復發時間3～12年,其中同側復發8例,對側復發9例,雙側同時復發5例,病理:結節性甲狀腺腫9例,結節性甲狀腺腫者并出血,囊性變12例,1例為結節性甲狀腺腫繼發甲亢。

2 治療方法

8例同側復發結節性甲狀腺腫行腺葉次全切除術加峽部切除術;對側復發者行復發側腺葉次全切除術;雙側復發者行一側腺葉及峽部切除加對側大部分切除術;繼發甲亢者行雙側腺葉次全切除術。

3 結果

全組無死亡,再手術并發癥發生情況,暫時性喉返神經損傷(2/22)例;術后甲狀腺功能低下(1/22)例。

4 討論

結節性甲狀腺腫是由于甲狀腺激素分泌不足,引起的甲狀腺代償性增殖性疾病。病理特點:為雙側多發性病變。治療是行甲狀腺次全切除術。結節性甲狀腺腫術后復發在臨床中并不罕見,國外有報道發生率為2.5%～49.9%,且隨著時間延長復發率是增加的。

Kulacogl等發現結節性甲狀腺腫患者行甲狀腺切除術后服用甲狀腺素,使垂體分泌的TSH明顯下降,減少了甲狀腺結節增生和復發。另有學者認為,結節性甲狀腺腫術后復發與甲狀腺切除范圍有關,與血漿TSH水平無關。筆者認為結節性甲狀腺腫術后復發與甲狀腺軸正負反饋調節,使TSH分泌增多,刺激甲狀腺濾泡增生有泡養外,還與同側或對側甲狀腺內未被切除的微小結節有關。結合本組病例,首次發病時間,術式及術中探查情況,首次手術多采用單純結節切除,單純腺葉部分切除,或單個結節當“腺瘤”而行腺瘤切除,而行甲狀腺腺葉次全切除出現術后復發者則較少。幾乎所有患者術后都未服用甲狀腺素片。近年來越來越多的證據表明,術后復發的主要原因是首次切除范圍不夠,對于多發結節,術中探查不夠仔細,而遺留腺體深部及背部結節。或者手術方式選擇不當,致結節再次增生,因為即使雙側甲狀腺次全切除,只要有殘留結節在術后隨年份仍有可能復發。

再次手術指征:(1)復發性甲狀腺腫有壓迫癥狀。(2)復發性甲狀腺腫并發甲亢。(3)結節過大影響生活。(4)結節質硬,固定或存在多年結節迅速增大或伴淋巴結腫大。再手術方式:原發病在同側,復發結節性甲狀腺腫行該側腺葉次全切除術。同側併累及對側復發結節性行雙側腺葉次全切除術或一側腺葉全切加對側次全切除術。從臨床治療中證明單純結節切除,腺瘤切除或單側腺葉部分切除的手術方式應摒棄,血應當行規范的腺葉次全,或近全切。

國外有學者主張首次手術就應當做一側全切術加對側次全切除術,可減少術后復發。即使造成永久性早狀腺功能減退,也可用甲狀腺素替代治療。根據我國國情及公民對醫學知識的認知度,還無法接受結節性甲狀腺腺葉全切除。我們主張近全切或次全切即可,切除范圍過大增加喉返神經,甲狀旁腺的損傷機率。永久性甲狀腺功能低下長期服用甲狀腺素片,不但給患者造成經濟負擔及生活不便,還可能使絕經后婦女造成骨質疏松,心臟肥大,房顫等不良后果。

甲狀腺再手術并發癥主要是喉返神經、喉上神經及甲狀腺損傷。國外報道喉返神經損傷率0.4%～0.9%,高者達13.3%,甲狀旁腺損傷在0.5%～1.0%,為避免損傷喉返神經,有學者主張術中游離喉返神經。再次手術的甲狀腺多不規則,缺乏真假包膜,腺體形成大量側支循環,易出血。首次手術造成的水腫、粘連、瘢痕形成牽拉喉返神經,使解剖變異,與再手術喉返神經損傷有關。Moley等介紹了3種甲狀腺再手術中顯露喉返神經的手術入路:(1)側方入路是指沿胸鎖乳突肌前緣打開,顯露頸總動脈及甲狀腺下極側方的氣管旁軟組織。左喉返神經位應位于頸動脈后方,而左側喉返神經則稍靠內側。(2)下前入路是指將頸前肌群向下游離至胸骨切跡處,在此處氣管旁間隙顯露喉返神經。(3)入喉平面入路是指在喉返神經入喉處顯露喉返神經。喉返神經入喉點較恒定,通常位于甲狀軟骨下角前下方1cm的范圍內。筆者認為再手術時,顯露喉返神經要根據實際情況,不能一刀切,一概而論。復發者由于解剖層次不清,粘連嚴重,試圖分離喉道神經易引起較多出血。而且再手術時,甲狀旁腺的血供多依靠側支循環,分離粘連易破壞側支循環,導致供血不足。因此如能完整保留甲狀腺后被膜和后方組織,則無需顯露神經。術中確定氣管位置,它是主要解剖標志。可預測喉返神經及甲狀旁腺位置,對預防喉返神經和甲狀旁腺損傷有重要意義。

因此,正確選擇術式可降低結節性甲狀腺腫術后復發,對術后復發再手術時需更好掌握局部解剖,必要的手術技巧,要術中精細操作,是可以減少和避免并發癥的發生。

[1]Kulacoglu H,Dener C,Eiraman I,et al.Thyroxine Prophylaxis after bilateral subtolal thyroidectomy for multinodular goiter[J].Eadory J,2000,47(3):349.

[2]黃耿文,楊連粵.甲狀腺癌再次手術治療[J].中國實用外科雜志,2004,24(10):589～590.