射頻熱凝術治療開胸術后肋間神經痛1例

鄭 龍，昝 志

解放軍第三二三醫院，陜西西安 710054

國外文獻報道開胸術后肋間神經痛發生率高達50%～80%[1]，Taillefer等[2]報道564例接受胸部和心臟外科手術的患者術后1～3年內大約有23%發生慢性手術后疼痛，約80%的患者每周平均有一至幾天時間處于疼痛狀態。Kehlet等[3]和Slipton等[4]發表的關于手術后疼痛綜合分析資料指出，目前尚無常規或標準方案來有效地防治開胸術后肋間神經痛。我科采用射頻熱凝術治療開胸術后肋間神經痛1例，取得了良好效果，現報道如下：

1 一般資料

中年男性患者，因肺結核大量咯血，保守治療無效于1年前行左肺下葉切除。手術1個月后逐漸現左后背部切口區域放射樣疼痛，以左肩岬下最為明顯，經藥物、神經阻滯、理療等多種方法治療無效來我院求治。檢查：慢性痛苦病容，精神差，左后背部第5～6、6～7肋間皮膚觸痛明顯，痛覺過敏，以左側肩岬下線處最為明顯。查血常規、心電圖、凝血功能均正常，血沉44 mm/h。因患者有結核病史，決定采取射頻治療該肋間神經痛。

2 治療方法

術前半小時肌注地西泮10 mg。患者取俯臥位，定位于脊柱左側椎旁5 cm，第5～6、6～7肋間隙為射頻穿刺部位，消毒皮膚，并以1%利多卡因行局部麻醉。先以12號射頻穿刺針緊靠第5肋下緣垂直進針，穿過皮膚、皮下組織、肋間外肌后有一落空感，此時患者出現肋間神經支配區域放電樣疼痛感，表明穿刺針已到達肋間神經位置，拔出針芯，回抽無血、氣。采用西潔XJ-03型射頻治療儀，接入射頻治療電極，調整刺激電壓為0.5 V，頻率為50 Hz進行感覺傳導測試，患者感第5～6肋明顯的放電感疼痛，證明穿刺針治療端定位于第5～6肋間神經準確無誤。然后調整治療溫度為分別為50、55、60、65、70、75℃， 治療時間分別為 30、30、30、30、60、60 s。 以同樣方法處理第7肋間神經。因左肩岬下線處疼痛較明顯，分別定位于此部位第5～6、6～7肋間隙重復上述過程，共行射頻治療4個部位。治療結束后，患者術區疼痛消失，亦未測出皮膚痛覺過敏，無特殊不適。之后隨訪3個月后疼痛控制理想，未復發。

3 討論

開胸手術創傷較大，一部分患者被直截部分肋骨及對應肋間神經，術后肋間神經殘端形成神經瘤，神經纖維脫髓鞘改變，出現其支配區域感覺傳導異常，患者會出現頑固性肋間神經痛且多種方法治療效果不佳。部分胸科手術保留肋間神經，術后切口愈合的過程中瘢痕組織收縮對肋間神經牽拉，同樣會造成嚴重的肋間神經痛。利用對溫度耐受程度的差別，射頻熱凝各類神經纖維可以進行有選擇性的毀損。溫度在70～75℃時，傳導痛覺的Aδ、C類纖維將發生變性，而傳導觸覺的有髓鞘粗纖維Aβ纖維則能耐受低于85℃的溫度[5]。

熟悉肋間隙解剖結構，穿刺針不要進得太深以免進入胸腔，導致血、氣胸。穿刺的重點要求射頻治療尖端要準確定位于肋間神經，如果穿刺時或神經測試時未出現放射性痛，一定要調整針尖位置直至出現神經刺激癥狀。治療溫度應從較低的溫度開始，逐漸升溫至治療溫度，以改善患者對治療的耐受程度。射頻熱凝治療具有安全、快速、高效等優點，正被臨床尤其是疼痛學科越來越多地采用。該患者的治療成功，為術后并發神經痛的治療提供了新的治療思路。

[1]Erdek MA,Staats PS.Chronic Pain and thoracic surgery[J].Thorac Surg Clin,2005,15(1):123-130.

[2]Taillefer MC,Carrier M,Bélisle S,et al.Prevalence,characteristics,and predictors of chronic nonanginal postoperative pain after a cardiac operation:a cross-sectional study[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2006,131(6):1274-1280.

[3]Kehlet H,Jensen TS,Woolf CJ.Persistent postsurgical pain:risk factors and prevention[J].Lancet,2006,367(9522):1618-1625.

[4]Shipton EA,Tait B.Flagging the pain:preventing the burden of chronic pain by identifying and treating risk factors in acute pain[J].Eur J Anaesthesiol,2005,22(6):405-412.

[5]翟利平,盧振和.脈沖射頻治療神經性疼痛臨床效果評價[J].實用疼痛學雜志,2006,2(1):56-60.