處方中存在的不合理用藥問題

崔曉軍，張曉曼

（內蒙古自治區包頭市包鋼第三職工醫院藥械科，內蒙古包頭 014010）

據統計，全世界50%以上的藥品是以不恰當的方式處方、調配和出售的，同時有50%的患者未能正確地使用藥品[1]。因此，必須高度重視合理用藥問題。本文中筆者隨機抽取我院門診及病房處方4 256張，探討是否存在不合理用藥問題。經查閱有關文獻，發現以下給藥方案不甚妥當：

1 藥物劑量偏大

患者，男，76歲，補鈣，給予碳酸鈣片 1.5 g po，tid，該碳酸鈣片每片含碳酸鈣0.75 g，其中含元素鈣300 mg。正常人每天需要鈣8.4 mg/kg，成人每天平均需鈣690～1 200 mg。中國營養學會推薦的每日膳食鈣供給量：18歲以上為800 mg。實際生活中男性每日膳食攝入鈣多在500 mg左右，女性多在400 mg左右。服用鈣片補鈣每日需要量（mg）＝鈣供給量標準-每日膳食含鈣量（公式中鈣指元素鈣，劑量單位為mg）。每日添加鈣制劑的參考數值：成人400～600 mg。中國營養學會推薦中國無論成人還是兒童每日鈣攝入總量最好不要超過2 000 mg，而上述給藥法每日元素鈣攝入量1 800 mg，加上膳食中攝入的500 mg，共2 300 mg，此量偏大。大劑量或長期應用鈣制劑可致高鈣血癥、尿路結石，亦可引起胃酸分泌反跳性增高等，因此劑量不宜過大。

2 靜滴藥物存在配伍禁忌

維生素C、維生素B6注射液與碳酸氫鈉注射液聯合輸注：前兩種藥各自與碳酸氫鈉都有配伍禁忌[2]。碳酸氫鈉堿性較強，與許多藥物都有配伍禁忌，用此藥時一定要注意查看配伍禁忌表。維生素C是強還原劑，其水溶液易氧化變色而降效，在堿性條件下，維生素C變色尤為顯著。維生素B6系由吡多醛、吡多醇和吡多胺三種物質組成，在水中難溶；其注射液為鹽酸鹽，pH 2.8～3.2較為穩定；與5%碳酸氫鈉注射液（pH 8.5）相混，由于pH相差較大，易產生渾濁或沉淀。維生素B6pH值升高時，極易受空氣的氧化而漸變為黃色或黃棕色。

3 靜滴藥物的溶媒量不夠

3.1 磷霉素鈉注射劑8 g溶于250 ml溶媒中靜滴

雖然有些藥物手冊上注明可以這樣用，但由衛生部、國家中醫藥管理局、解放軍總后衛生部聯合發布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》中明確規定，磷霉素鈉靜脈用藥時，應將每4 g磷霉素鈉溶于至少250 ml液體中，滴注速度不宜過快，以減少靜脈炎的發生。《抗菌藥物臨床應用指導原則》是我國針對抗菌藥物臨床應用的第一部指導性意見，對提高臨床醫師抗菌治療水平，規范醫療機構的用藥行為，進一步改善抗菌藥物治療效果，促進臨床合理用藥等具有重要意義，我們在工作中應切實遵循這些原則。當各種資料說法不一時，應以此《抗菌藥物臨床應用指導原則》為準。筆者查閱的其他資料也表明，本品溶解后為高滲溶液，有刺激性，必要時可進一步稀釋后給藥，靜脈滴注速度過快時可引起血栓性靜脈炎。

3.2 氯化鉀靜脈滴注液濃度過高

處方中有10%氯化鉀注射液20 ml溶于250 ml溶媒中的，其氯化鉀濃度已達8 g/L；此外，10%氯化鉀注射液50 ml溶于250 ml溶媒中，這樣氯化鉀濃度可高達20 g/L。《新編藥物學》（第16版）講該藥靜滴液濃度一般不超過2～4 g/L，治療心律失常時可加至6～7 g/L[3]；氯化鉀靜脈給藥濃度若超過3 g/L時，藥物可刺激靜脈，引起劇烈疼痛，甚至可發生靜脈炎或血栓性靜脈炎；該藥靜滴速度不宜超過0.75 g/h。

4 不利的藥物相互作用

林可霉素注射液每日1次靜滴，同時給予克拉霉素膠囊每日2次口服：兩藥有可能產生藥理性拮抗作用。克拉霉素又名“甲紅霉素”，屬大環內酯類抗生素。林可霉素抗菌作用機制與大環內酯類相似，均作用于50S核蛋白體亞單位。兩藥作用于同一部位，因而相互間存在競爭性抑制作用：即二者之一占有了結合部位后，另一個就會 “英雄無用武之地”，其抗菌作用被削弱和抑制；換言之，由于林可霉素類與大環內酯類競爭細菌細胞靶位上的結合點，因此不宜同用[4]。林可霉素對革蘭陽性菌的抗菌作用類似于大環內酯類藥，從抗菌譜方面考慮，亦無必要與克拉霉素聯合使用；如考慮到林可霉素每天一次靜滴給藥間隔過長，可在晚間加用一次林可霉素肌注或口服給藥。

肺炎患者，給予青霉素V鉀片與頭孢氨芐膠囊同時口服：非病情需要，同類藥物一般不宜聯用。兩藥同屬β內酰胺類抗生素。青霉素類與頭孢菌素類同用有可能造成兩藥共同競爭同一結合部位而產生拮抗作用，也有可能造成毒副作用的相加；頭孢氨芐對革蘭陽性球菌大多比較敏感，無須再加用青霉素V鉀片；用藥原則是能用一種抗生素解決問題的絕不要用兩種，以減少不良反應的發生率，也減少多種抗生素的暴露機會，延緩耐藥性的產生。

總之，合理用藥事關重大，任重道遠，需醫師、藥師、護師三方攜手共同努力，才能取得實質性進步。因此，我們應密切關注此問題，不斷提高醫療機構的藥療質量。

[1]王海蓮,陳蓮珍.不合理用藥調研概況與干預策略[J].中國藥師,2005,8(4):335-336.

[2]張石革,崔嶸.臨床注射藥物應用指南[M].北京:科學技術出版社,2006:336-338.

[3]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].16版.北京:人民衛生出版社,2007:701.

[4]賈公孚.臨床藥物新用聯用大全[M].2版.北京:人民衛生出版社,2006:32-33.