以多汗為主要表現的嚴重冠心病1例治療分析

孟 偉,王 顯,李 新,趙懷兵,李玉峰,張 為

1 資 料

患者,男,57歲,主因“多汗 5年余,加重1年”入院?；颊哂?年前開始無明顯誘因出現多汗,偶有心慌,無胸悶憋氣,無胸前區及后背部疼痛。就診于老家當地多家醫院,查血糖、甲狀腺功能、心電圖均正常,查Holter示:竇性心律,偶發房早、偶發室早,在當地醫院未能明確診斷。近1年來,患者汗出癥狀加重,遂到北京就診,于阜外、安貞醫院行全面系統檢查未發現異常,西醫考慮為自主神經功能紊亂,建議看中醫,遂來我院就診。入院時癥見,陣發汗出,汗出較多,動則加重,白天汗出,夜間無汗出,偶有心慌,伴氣短、乏力,無胸悶、胸痛,無畏寒怕冷,無五心煩熱,納眠可,二便調。舌暗紅,苔薄白,脈沉細。查體:未見陽性體征。中醫診斷:自汗,心氣虧虛證。西醫診斷:多汗原因待查①自主神經功能紊亂,②冠心病,③甲狀腺功能亢進癥,④低血糖反應,⑤嗜鉻細胞瘤。入院后復查血糖、甲狀腺功能、心電圖、超聲心動圖均正常,查血、尿兒茶酚胺及其代謝產物均正常,排除了導致多汗的糖尿病、低血糖反應,甲狀腺功能亢進,嗜鉻細胞瘤等?；颊叨嗪?動則加重,伴氣短、乏力,結合舌脈象,中醫辨證屬心氣虧虛證。入院后給予保元湯加減,組方:黨參15 g,炙黃芪30 g,炙甘草 10 g,桂枝 6 g,茯苓 15 g,炒白術10 g,浮小麥30 g,煅龍骨30 g,煅牡蠣30 g。補益心氣、斂汗。根據中醫理論心在液為汗,汗為心之液,認為多汗是心臟疾患的一種表現,本例患者可能患有嚴重的心血管疾病。入院后給患者做了冠狀動脈造影檢查,結果示嚴重三支彌漫病變。左主干未見明顯狹窄,前向血流TIMI3級;前降支近段85%節段性狹窄,中遠端90%彌漫性狹窄,前向血流TIMI3級;第一對角支近中段90%彌漫性狹窄,前向血流TIMI3級;回旋支中段90%節段性狹窄,遠段90%彌漫性狹窄,前向血流TIMI3級;右冠狀動脈近段90%節段性狹窄,前向血流TIMI3級。分別于前降支近中段置入 3枚、回旋支中遠段置入2枚、右冠狀動脈近段置入1枚支架。術后配合服用中藥湯劑保元湯加減,黨參15 g,炙黃芪30 g,炙甘草10 g,桂枝6 g,茯苓 15 g,炒白術 10 g,浮小麥 30 g,煅龍骨 30 g,煅牡蠣30 g。補益心氣,隨訪 3個月,患者汗出正常,未再出現多汗癥狀。

2 討 論

本例患者以多汗為主要癥狀,而無明顯的胸悶、胸痛等冠心病患者常見癥狀,臨床上確實很難考慮到這是一位嚴重冠心病患者。事實證明,患者不管是在老家醫院就診,還是在北京權威心血管專科西醫院就診,都未能明確診斷。以至于5年來延誤治療,病情進行性加重。

中醫理論認為,“心在液為汗,汗為心之液”?！端貑枴ば魑鍤馄诙氛f:“五臟化液,心為汗”。汗的來源,《素問·評熱病論》說“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。汗者,精氣也”。谷氣化為精,精氣勝乃為汗?？梢?汗是由水谷精氣所生。血和津液生成都來源于水谷精氣,都由水谷精氣所化生,故有“津血同源”之說,津液滲入脈中,即成為血液的組成部分?！鹅`樞·癰疽》說“中焦出氣如霧,上注溪谷,而滲孫脈,津液和調,變化而赤為血”。這說明了在生理上,津液是血液的重要組成部分。汗液是通過陽氣的蒸騰氣化后,從玄府排出的液體。由于汗為津液所化生,汗與津液、血液同源于水谷,因此有“汗血同源”之說?！额惤洝氛f:“心主血,汗者血之余”。《黃帝內經·素問集注》說:“心主血,汗乃血之液也”。《醫宗必讀》曰:“心之所藏,在內者為血,在外者為汗”。心主一身之血脈,而脈之內外的津液能夠相互滲透,互相補充,又由于津液是汗液生成的物質基礎,由此明顯存在著“心-血-津液-汗”的關系鏈,故有“心在液為汗,汗為心之液”之稱。根據該中醫理論,認為多汗是心臟疾病的一種表現。現代醫學認為,心臟的活動受神經體液因素的調節,同時心臟也會通過神經體液因素的調節引起全身器官的不同反應,如出汗增多等。臨床上經?？梢砸姷接行呐K疾病的患者同時伴有容易出汗、汗出較多的表現,如心絞痛、心衰發作時。正是基于以上考慮,認為本例患者多汗,可能是心臟疾病的表現,患者可能患有嚴重的心血管疾病。所以,入院后做了冠狀動脈造影檢查,結果證實為嚴重的三支彌漫病變,從而證實了我們的推斷是正確的,從臨床實踐上驗證了“心在液為汗,汗為心之液”理論的正確性。從而明確了冠心病診斷,患者得到了及時、正確的治療。而以往就診醫院,正是缺乏對出汗與心臟關系的深刻認識,忽略了對心臟方面的進一步檢查,從而導致延誤診治,給患者帶來巨大的痛苦。

今后在臨床上應該提高警惕,多汗可能是嚴重心血管疾病的一種表現,應該以此為線索,深入檢查,從而明確診斷。應該深刻理解中醫經典理論,做到中西醫結合,靈活運用經典理論指導臨床診斷治療,提高療效,這是發展和提高中醫的有效方法。