開顱顯微手術夾閉前交通動脈瘤60例臨床分析

楊忠平,石 斌,劉躍亭,范益民,高海平,王景云,孫之洞

前交通動脈瘤是顱內(nèi)最常見的動脈瘤,盡管介入技術的發(fā)展使動脈瘤栓塞廣泛應用,但開顱手術仍是重要的治療手段。前交通動脈瘤位置深在,局部解剖復雜,手術難度較大,近五年來,我院行開顱手術夾閉共60例,現(xiàn)將60例患者的臨床表現(xiàn)、影像學資料、手術方法和預后分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 60例中男35例,女25例,年齡 26歲～66歲,平均47歲。術前動脈瘤破裂出血1次39例,出血2次18例,出血3次2例,出血4次1例。所有患者均為急性起病,表現(xiàn)為突然發(fā)作的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐,其中伴有意識障礙26例,頸項強直18例,視力下降3例。術前Hunt-Hess分級Ⅰ級12例,Ⅱ級33例,Ⅲ級9例,Ⅳ級6例。

1.2 影像學資料 急診CT掃描顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血或(和)額葉血腫,其中前縱裂池積血45例,部分患者合并外側裂、鞍上池、環(huán)池積血,額葉內(nèi)血腫 9例,血腫破入腦室 7例。所有患者均行數(shù)字減影全腦血管造影檢查,左側頸內(nèi)動脈造影顯示動脈瘤50例,右側頸內(nèi)動脈造影顯示動脈瘤10例,其中囊狀動脈瘤55例,梭形動脈瘤2例,分葉狀動脈瘤3例。瘤體最大直徑＜5 mm 15例,5 mm～15 mm 40例,15 mm～25 mm 3例,＞25 mm 2例。瘤體指向前上 26例,前下 16例,后上8例,后下6例,復雜指向4例。有3例合并右側大腦中動脈瘤,1例合并左側大腦前動脈A 1動脈瘤。

1.3 方法 按Yasargil翼點入路開顱,通常取大腦前動脈A 1優(yōu)勢供血側開顱,即該側頸內(nèi)動脈造影時顯示動脈瘤[1]。切開分離皮瓣時注意保護顳淺動脈主干和面神經(jīng)額支,骨瓣則應盡量靠近前顱底,充分磨除蝶骨嵴以增加暴露和減輕對腦組織的牽拉。弧形剪開硬膜,解剖外側裂池,輕抬額葉底面,打開視交叉池、頸內(nèi)動脈池充分釋放腦脊液,待腦壓下降滿意后,沿頸內(nèi)動脈尋找同側A 1段、前交通動脈、對側A1段及雙側 A2段,進一步解剖分離動脈瘤頸,明確動脈瘤頸與周圍血管關系后,選擇合適的動脈瘤夾夾閉瘤頸。

對于瘤體指向后上方,術前考慮單純經(jīng)翼點入路,上動脈瘤夾有困難者,手術采用改良翼點入路,頭皮切開可略過中線,額顳骨瓣擴張至額部中線便于經(jīng)縱裂入路,手術先按Yasargil翼點入路分離解剖A1段,可供臨時阻斷,再解剖縱裂池,分離動脈瘤頸,經(jīng)縱裂上動脈瘤夾。對于瘤體指向?qū)?術前考慮經(jīng)同側翼點入路,A 1或A2段可能阻擋動脈瘤頸,上動脈瘤夾有困難者,手術采用對側翼點入路,術中動脈瘤指向術者方向,便于分離解剖和上動脈瘤夾。

2 結 果

60例動脈瘤中有58例行瘤頸夾閉術,2例因動脈瘤頸分離困難,行瘤體包裹加固術。58例瘤頸夾閉者中有5例夾閉后有殘頸,行殘頸包裹加固。術中動脈瘤破裂8例,其中6例分離動脈瘤頸時破裂,2例夾閉時破裂,經(jīng)控制性降壓、臨時阻斷載瘤動脈等方法,出血得以控制,成功夾閉瘤頸。術后死亡1例,死亡率為1.6%,主要并發(fā)癥有腦梗死、腦積水、腦內(nèi)血腫等。出院時按格拉斯哥預后量表(GOS)分級:Ⅴ級38例,Ⅳ級13例,Ⅲ級6例,Ⅱ級2例,Ⅰ級1例,Ⅴ級和Ⅳ級為良好51例,Ⅲ級和Ⅱ級為差 8例,死亡 1例。

3 討 論

3.1 前交通動脈瘤的手術入路 前交通動脈瘤位置深在,與周圍動脈的關系復雜,手術入路的選擇要有利于減輕對腦組織的牽拉和充分暴露前交通動脈復合體,常用入路有翼點和縱裂入路。翼點入路對腦池進行解剖,引流腦脊液減壓,可以很好暴露前交通動脈復合體及動脈瘤,術中發(fā)生動脈瘤破裂出血時便于臨時阻斷大腦前動脈A1段,不需要處理上矢狀竇及嗅神經(jīng),是前循環(huán)動脈瘤常用的手術入路[2]。沈建康[3]認為翼點入路對指向后上方的前交通動脈瘤暴露困難,而縱裂入路額部解剖層次少,開顱過程簡單,時間短,暴露動脈瘤之前也可以事先控制雙側的大腦前動脈A1及A 2段,亦是前交通動脈瘤的常用入路。Norberto等[4]提出額眶入路,這是介于翼點和縱裂入路之間的一種入路,通過眶切開和眶內(nèi)容物向前下牽開,可取得額外20°垂直方向的暴露,不必過多牽拉額葉底面,很少需要切除直回,由于視角的改變,可以直視雙側的A 1及A2段,易于分離動脈瘤與對側A2段之間的粘連,也易于上動脈瘤夾。劉相軫等[5]認為從腦血管造影正位片看,若優(yōu)勢血流A1段血管曲度突向上方,動脈瘤與雙側A 2段一般不發(fā)生密切關系,經(jīng)翼點入路夾閉動脈瘤一般不困難,這多屬于瘤體指向下方和前方的病例,是翼點入路的首選適應證。若優(yōu)勢血流A1段血管曲度突向下方,瘤蒂在前交通動脈的上方,瘤體多和雙側A 2段有較密切的關系,雙側A 2與瘤體之間間隙較小,選翼點入路分離夾閉瘤頸常常困難較大,選縱裂入路能從正面看清雙側A 2段,處理上就相對容易,這多屬于瘤體指向后方的病例,部分是高位動脈瘤,縱裂入路優(yōu)于翼點入路。

近年來隨著微創(chuàng)技術的運用,微骨孔手術治療動脈瘤已成為現(xiàn)實,有報道[6]翼點微骨孔入路、低位額部鎖孔縱裂入路手術前交通動脈瘤,微創(chuàng)小骨窗縮小開顱范圍,減少對正常組織的暴露,充分利用正常解剖間隙減少對腦組織的牽拉。不過微骨孔手術治療急性期腦動脈瘤是不適宜的,因為急性期動脈瘤往往存在嚴重的腦水腫,廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔出血,這必然造成暴露空間減少和解剖關系不清,同時不能完成可能需要的外減壓。

總結臨床經(jīng)驗應注意以下方面,手術前仔細閱讀腦血管造影片,明確前交通動脈瘤瘤體的大小、指向、瘤頸寬度及與周圍血管的關系,結合個人經(jīng)驗選擇合適的手術入路。近一年來對于瘤體指向后上方,術前考慮單純經(jīng)翼點入路,上動脈瘤夾有困難者,手術聯(lián)合翼點入路和縱裂入路,頭皮切口采用改良翼點入路,可略過中線,額顳骨瓣擴張至額部中線便于經(jīng)縱裂入路,手術充分利用翼點入路和縱裂入路各自的優(yōu)點。翼點側裂入路中分離解剖頸內(nèi)動脈和大腦前動脈A 1段,可供臨時阻斷載瘤動脈,以備動脈瘤破裂時能妥善處理做準備,再解剖縱裂池,分離動脈瘤頸,經(jīng)縱裂上動脈瘤夾,克服了經(jīng)翼點側裂入路上動脈瘤夾的困難。但該聯(lián)合入路需解剖側裂池和縱裂池,手術操作較復雜,在蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期,解剖兩側額葉之間的縱裂池并非易事。對于瘤體指向?qū)?術前考慮經(jīng)同側翼點入路,A 1或A2段可能阻擋動脈瘤頸,上動脈瘤夾有困難者,手術采用對側翼點入路,手術中先解剖側裂池,使額、顳葉充分分開,暴露一側頸內(nèi)動脈和大腦前動脈A 1段,再沿顱底至對側,解剖對側頸內(nèi)動脈和大腦前動脈A 1段,術中見動脈瘤指向術者,便于分離解剖和上動脈瘤夾。該入路需解剖對側頸內(nèi)動脈和大腦前動脈A1段,手術技巧要求較高。手術采用聯(lián)合翼點、縱裂入路和經(jīng)對側翼點入路,對于這兩種方法本研究收集的病例數(shù)尚少,體會尚不深刻,經(jīng)驗需進一步的大宗病例觀察研究。

3.2 前交通動脈瘤手術操作技巧及注意事項 動脈瘤手術的基本原則是血管控制、銳性分離、保護穿通動脈,治療前交通動脈瘤的目的是使動脈瘤排除在血循環(huán)之外,并且清楚顯示前交通動脈復合體結構,以便保護,瘤頸夾閉是理想的選擇[7]。雙側A1段的暴露是安全夾閉前交通動脈瘤的首要步驟,翼點入路中不同瘤體指向手術暴露對側A 1的方法不同。指向前方或前下方,瘤體較大者可達鞍結節(jié)阻擋對側發(fā)育不良的A1,可先解剖雙側額葉底部之間的縱裂池,沿術側A1暴露同側Heubner動脈和雙側A2,再沿A2逆向?qū)ふ覍華1和對側Heubner動脈。動脈瘤體指向上、后、后下方,解剖視交叉池、終板池,沿術側A 1向?qū)冉馄时┞秾華 1,注意瘤體可能阻擋對側A2起始處,必要時需切除術側直回,暴露動脈瘤,切除直回需在軟膜下進行以保護血管[8]。動脈瘤出血后周圍腦組織有不同程度的黃染,提示手術已接近動脈瘤,應格外小心,可吸除一部分瘤周非功能區(qū)的腦組織,而不要吸除與動脈瘤粘連的血腫。手術分離動脈瘤頸及上動脈瘤夾時應特別注意保護Heubner動脈及前交通動脈的穿通支,否則損傷后會出現(xiàn)偏癱、失語及下丘腦損傷癥狀。正確選擇動脈瘤夾,其長度和形狀要適合瘤頸的寬度和位置,夾閉時瘤夾距載瘤動脈過近可造成動脈狹窄,過遠可造成動脈瘤殘余。夾閉瘤頸后再分離整個動脈瘤,進一步調(diào)整動脈瘤夾的位置,直到瘤頸夾閉滿意,又不損傷重要的動脈。

3.3 術中動脈瘤破裂出血 術中動脈瘤破裂是神經(jīng)外科醫(yī)師最棘手的問題之一[9],它可發(fā)生在動脈瘤頸妥善夾閉前的任何階段。依不同手術階段,將動脈瘤破裂歸納為三種:①開顱時破裂,指麻醉至動脈瘤分離前,即未成熟破裂,危險最大;②分離載瘤動脈及動脈瘤頸時破裂,最常見;③上動脈瘤夾時破裂。破裂的部位以瘤頂部最常見,術中動脈瘤突然破裂出血,頃刻間會使術野積滿血液,淹沒了動脈瘤及其周圍的解剖結構,如果盲目實施不當?shù)牟僮?勢必造成重要的血管、神經(jīng)、腦組織的損傷,甚至腦組織急性膨出。因此預防動脈瘤術中破裂及破裂后能否有效處理是手術成功的關鍵環(huán)節(jié)之一。分離動脈瘤前首先暴露雙側A 1、A 2及前交通動脈,以備不測。銳性解剖分離動脈瘤頸周圍的蛛網(wǎng)膜及纖維粘連,避免鈍性分離牽拉過度,不可盲目分離動脈瘤頂部。術中動脈瘤一旦破裂,術者及助手應保持鎮(zhèn)靜,避免慌忙中抽出腦壓板,以至出血造成腦急性膨出。目前臨時阻斷技術在動脈瘤手術中應用較廣泛,臨時阻斷優(yōu)勢供血側A 1及雙側A2,以控制出血,迅速解剖動脈瘤頸,上動脈瘤夾。一般在大腦前動脈A 1起始處3 mm～5 mm范圍內(nèi)穿支較少,故應將臨時阻斷夾安放在大腦前動脈剛從頸內(nèi)動脈發(fā)出處,以免損傷Heubner動脈、下丘腦穿通支及A 1的其他分支[10]。尚可根據(jù)具體情況采用不同的方法,控制性低血壓迅速吸除積血,尋找出血部位,破口較小者,可用 EC膠、明膠海綿、肌肉片壓迫止血;破口較大者可用動脈瘤夾暫時夾閉破口控制出血。

總之,前交通動脈瘤是前循環(huán)動脈瘤手術中較為復雜的,術前仔細閱讀腦血管造影片,了解動脈瘤與周圍血管及重要結構的解剖關系,充分評估術中可能存在的情況及對策,選擇合適的手術入路,最佳暴露動脈瘤和保護周圍血管,可靠安放動脈瘤夾,可以取得良好的療效。

[1] 楊忠平,劉躍亭,范益民,等.40例前交通動脈瘤腦血管造影特點分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2008,7(1):10-12.

[2] 姜金利,許百男,余新光,等.前交通動脈瘤的顯微外科手術治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007,12(12):705-707.

[3] 沈建康.顱內(nèi)動脈瘤手術治療的現(xiàn)狀和前景[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21(11):641-642.

[4] Norberto A,Harry L,Jeffrey K,et al.Anatomic and clinical study of the orbitopterional approach to anterior communicating artery aneurysms[J].Neurosurgery,2003,52(5):114-119.

[5] 劉相軫,戴欽舜,陳會榮,等.前交通動脈瘤的分型和手術入路的關系[J].哈爾濱醫(yī)科大學學報,1995,29(6):471-473.

[6] Striger J,Robert E,Walter S,et al.Transorbital keyhole approach to anterior communicating artery aneury sms[J].Neurosurgery,2001,48(2):347-352.

[7] 李志強,石祥恩,楊軍,等.翼點入路顯微外科治療前交通動脈瘤58例[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2010,15(12):557.

[8] 李錦平,趙繼宗,王碩,等.前交通動脈瘤的分型及外科治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(9):513-516.

[9] 張健.顱內(nèi)動脈瘤術中破裂[J].國外醫(yī)學:神經(jīng)病學神經(jīng)外科學分冊,2004,31(4):366-368.

[10] 豐育功,朱賢立.Willis環(huán)前部的顯微外科解剖及臨床應用研究[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,1999,4(3):27-29.