頸椎腫瘤術中行徒手椎弓根螺釘內固定的療效觀察

金銳軍，程艷華，王建軍

1.吉林省蛟河市中醫院肛腸科，吉林 蛟河 132500；2.廣東省珠海市第二人民醫院針灸科，廣東 珠海 510000

隨著脊柱外科的發展和椎弓根螺釘的應用，徒手置入椎弓根螺釘治療頸椎相關疾病在一些大型醫院已經開展。但頸椎腫瘤由于頸椎結構復雜，其正常組織可能被破壞，術中出血兇險，導致手術有一定程度的困難和風險。筆者對吉林大學第一醫院2009～2011年采用頸后路椎弓根螺釘內固定及截骨術治療頸椎腫瘤的10例患者的臨床資料進行分析，目的在于探討其可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

吉林大學第一醫院2008年1月～2011年4月內采用頸后路椎弓根螺釘內固定及截骨術治療頸椎腫瘤的10例均為頸椎腫瘤患者，其中，男2例，女8例；年齡43～71歲，平均57 歲；損傷部位：C4、C53 例，C52 例，C5、C64 例，C61 例。 術前情況：出現嚴重神經癥狀的3例，出現輕中度癥狀的6例，未出現神經癥狀的1例。全身狀況：未出現惡病質9例，有全身消耗性特征1例。置釘情況：置釘67顆，其中，7例置入7顆螺釘，3例置入6顆螺釘。腫瘤切除及截骨情況：10例均行360°截骨切除腫瘤。術中出血情況：10例術中均有大量出血。

1.2 手術方法

全麻生效后，取俯臥位，常規消毒及鋪無菌單。后正中切口，逐層進入并充分顯露至側塊外緣。進釘點[1-2]取側塊之外上象限中點。開路錐破開進釘點處皮質骨，開路探子沿椎弓根軸線鉆入，用探子探查孔道各壁有無穿出，無誤后用攻絲攻入，再次用探子探查有無穿出側壁，確定無穿出置入直徑3.0 mm或3.5 mm、長度為20～22 mm的螺釘，C型臂探查內固定位置良好后連接雙側釘棒。用骨鑿及咬骨鉗去除腫瘤及破壞骨組織，并作病理。將塞滿自體髂骨的鈦網植入病椎上下椎體間，并行關節突間植骨融合?；顒宇i椎無咬合感后，沖洗下負壓引流盒，逐層關閉刀口，術閉。

2 結果

本組病例共置螺釘67顆，初置時有3顆松動，處理后螺釘位置良好。10例患者在術中均有大量出血，在輸血同時，完全咬除腫瘤并用骨臘封住松質骨后出血基本停止。術后復查X線及CT示：4顆螺釘穿破椎弓根內側皮質，2顆螺釘穿破椎弓根下側皮質，其余61顆置入準確，準確率為91%。對本組10例隨訪6個月，有4例術后出現神經癥狀，其中1例術后3周癥狀消失，另3例術后神經功能逐漸代償，其余未發現術后神經血管癥狀。所有病例6個月內復查均未發現有螺釘松動、拔釘、折斷等現象。

3 討論

頸椎腫瘤患者行此類手術是可行的。國內外有關報道[3]頸椎椎弓根螺釘的置釘精確率為52%～95%。本組10例患者共置螺釘67顆，置釘準確率為91%，效果滿意，由此說明臨床上此手術是可行的，尤其對良性腫瘤。但本組有6顆螺釘穿破椎弓根皮質，4例術后出現神經癥狀。10例患者術中均有大量出血，說明此手術同時存在著一定的風險及并發癥，不容忽視。

做好以下幾個方面是手術成功與否的關鍵。一是要十分熟悉頸椎解剖：頸椎不僅細小、其椎弓根還毗鄰頸髓及椎動脈，破壞任一結構都后果嚴重。腫瘤血供豐富，切除過程中會大量出血，造成術野模糊，手術難度極大。因此必須熟練掌握頸椎解剖。二是應該充分做好術前準備：首先，要有完整的影像學資料，并對患者詳細查體，然后將影像學信息與查體結果進行核對，全面評估患者病情，尤其要了解腫瘤大小、范圍、侵犯程度等。如侵犯椎動脈，必要時需對椎動脈行介入栓塞，以便切除腫瘤時不會出現致命性出血。本組病例中1例為肝癌骨轉移的減壓手術，肝功能差影響凝血導致術中難以止血，需先保肝治療并調整凝血功能來減少術中出血。三是采取個體化原則：每個患者頸椎的形狀大小及破壞程度不同，使得置釘的顆數及置釘節段可能不同。根據患者病情及影像學測量作出全面細致分析，判斷腫瘤破壞程度，確定置入螺釘的節段，選擇合適直徑、長度的螺釘。單純通過術前資料指導置釘也不容易，本組有6顆螺釘穿出皮質便能說明問題。

術中重視一些關鍵步驟。顯露充分能使置釘位置清晰舒服，還能減小肌肉對螺釘外偏的束縛，但過于顯露會有大量出血的可能。置釘時確保其方向準確，必要時使用C型臂。Albert等[4]對21例患者行C7椎弓根螺釘內固定，在C7椎板開窗后用神經鉤直接探查椎弓根后置入螺釘，但Abumbi等[5]認為，置釘前行椎板切除，會使椎弓根內側壁變得脆弱，較易出現崩裂而導致內固定強度減弱。

注意術中術后并發癥及防治。術中大量出血是本組病例的主要并發癥之一。原因在于腫瘤血供豐富，切割腫瘤時難免會離斷其中的血管，加之腫瘤組織相對較軟，常規方法不易止血，因此術前一定要積極備血；術后出現神經癥狀或神經功能障礙是又一主要并發癥，原因與螺釘穿破椎弓根皮質刺激神經和切除腫瘤時離斷神經有關；如果患者有嚴重骨質疏松，置入螺釘可能把持力不夠，將來出現拔釘現象，甚至螺釘折斷或豁開骨質。如果遇到類似患者，可先治療骨質疏松，手術增加置釘節段來加強把持力。本組病例雖未出現術后拔釘現象，但也一定要做到每個患者術后定期復查X線片，從而盡早發現、及時處理。

[1]Xu R,Ebraheim NA,Yeasting RA,et al.Anatomy of C7lateral mass and projection of pedicle axis on its posterior aspect[J].J Spinal Disorders,1995,8:116.

[2]閻德強,謝志軍,于德有,等.經椎弓根螺釘內固的解剖學研究[J].中華骨科雜志,2002,11(22):657.

[3]項良碧,祖啟明,周大鵬,等.頸椎椎弓根螺釘徒手置釘技術的臨床可行性研究[J].中國傷殘醫學,2006,14(1):6-9.

[4]Albert TJ,Klein GR,Joffe D,et al.Use of cerviothoracic junction pedicle screws for reconstruction of complex cervical spine pathology[J].Spine,1998,23(14):1596-1599.

[5]Abumi K,Kiyoshi K.Pedicle screw fixation for nontraumatic lesions of the cervical spine[J].Spin,1997,22(16):1853-1863.