低溫等離子射頻消融術多平面治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征26例臨床體會

金永鋼，劉麗媛，靳紅超，張 棟，王 宇，柳寧寧，錢海龍

河北省香河縣人民醫院耳鼻喉科，河北 香河 065400

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是具有潛在危險的常見病癥，并日益受到重視，其發病率占成人的2%～4%，臨床特點為多發、多臟器損害，患者常有嚴重打鼾、睡眠時呼吸暫停、嗜睡、乏力、性格急躁、記憶力下降等癥狀，除導致或加重呼吸衰竭外，OSAHS頻繁發生的呼吸暫停及低通氣引起的夜間血氧飽和度的下降增加了心腦血管疾病的發生率及致死率，導致胰島素抵抗的產生，嚴重地影響了患者的生活質量和身體健康，一旦確診，需要積極治療。盡早合理的診治，預防各種并發癥的發生，可明顯提高患者的生活質量。總結我科2008年1月～2010年1月26例低溫等離子射頻消融術多平面治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床資料，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2010年1月在我科就診，經臨床確診為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者26例，其中，男21例，女5例；最小年齡27歲，最大年齡56歲，平均39歲；其中，16例伴有糖尿病、高血壓等疾病。術前均行多導睡眠監測（PSG）檢查測定呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index，AHI）在34～65之間，平均 47.5，最低血氧飽和度為 68%～82%，平均76%。清醒時電子鼻咽鏡行Muller實驗及上呼吸道影像學檢查，明確阻塞部位（鼻平面、腭平面及舌根平面）。

1.2 治療方法

1.2.1 所有患者在行等離子輔助下懸雍垂腭咽成形術（uvu-lopalatopharyngoplasty，UPPP）前，均進行經鼻持續正壓通氣治療5～7 d，同時伴有下鼻甲肥大及舌根肥大的患者將下鼻甲及舌體進行等離子射頻消融，使用美國杰西公司生產的Arthro Care 2000型等離子治療儀。治療于局部麻醉下進行，利用Reflex 45號刀頭，能量調為5級，將刀頭分別在肥大下鼻甲1/3處上、中、下3個治療點進行下鼻甲消融，持續10～15 s。舌部治療區域選擇在舌根中、后1/3交界的舌根中線，在舌盲孔和舌廓乳頭為解剖標志的舌根部中心區域的周圍，利用Reflex 55號刀頭，能量調為6級，選擇4個治療點（間距1.5～2.0 cm），進行舌根打孔消融，時間為10 s。術后給予口服抗生素數日。

1.2.2 等離子輔助下懸雍垂腭咽成形術（UPPP）為經鼻腔插管全身麻醉下進行，仰臥墊肩頭低位，置開口器暴露咽腔，連接Evac 70號刀頭，術中將等離子能量調為8級，用流量控制器調節生理鹽水流量，腳踏板控制刀頭切割與止血，切除雙側扁桃體，消融肥厚腭咽弓黏膜，沿懸雍垂兩側，在軟腭邊緣呈45°角方向，沿腭帆張肌間隙體表投影，切開腭帆間隙黏膜，解剖腭帆間隙，去除多余脂肪，切斷腭咽弓上1/3，切除多余腭舌弓、腭咽弓。用Reflex 55刀頭沿腭帆間隙逆行打孔直至距離軟、硬腭交接處0.5～1 cm，每側通常打2個孔道。 同時距離懸雍垂尖端1～2 cm處，由左至右逐層切開懸雍垂，去除懸雍垂兩側多余脂肪，縮短懸雍垂，懸雍垂保留約1.0 cm，用2-0腸線懸吊腭帆肌，將解剖開的腭咽弓與腭舌弓、軟腭及懸雍垂切開緣用3-0腸線間斷縫合，最終達到將口咽腔軟腭平面左右、上下、前后立體式的擴大，使咽腔擴大了氣道容積。術中出血50～200 ml，術后患者完全清醒后帶管返回病房，給予重癥監護，抗炎對癥治療，術后12～24 h拔出氣管插管。

1.3 療效判定標準

所有病例均在術后6～12個月行睡眠監測復查。參照中華耳鼻咽喉頭頸外科學會2002年杭州會議OSAHS療效評定標準，將療效分成3級：呼吸暫停，鼾聲消失或基本消失，AHI降低≥50%為顯效；呼吸暫停，鼾聲消失明顯減輕，50%>AHI降低≥25%為有效；呼吸暫停，鼾聲減輕不明顯或加重，AHI降低＜25%為無效。

2 結果

本組患者顯效19例，占73.08%，有效6例，占23.07%，無效1例，占3.85%，總有效率為96.15%。術后AHI在8～31，平均18，最低血氧飽和度為78%～96%，平均91%，26例患者中有25例呼吸暫停基本消失或明顯減輕，1例改善不明顯。打鼾均有不同程度的減輕，其中，完全消失17例，提示UPPP改善呼吸要優于改善打鼾。患者術后咽腔增大，懸雍垂長度縮短為 0.5～1.0 cm，腭咽橫徑 1.5～2.0 cm，前后徑 0.8～1.2 cm，下鼻甲近于正常大小，纖維喉鏡檢查示舌根水平咽腔擴大。術后無出血、感染、腭咽關閉不全及上氣道梗阻加重現象發生。16例合并高血壓及糖尿病者有9例術后3個月血壓正常，停用了抗高血壓藥，血糖也基本穩定，其余7例高血壓患者血壓也較術前有所降低。

3 討論

自19世紀80年代起國內開展懸雍垂腭咽成形術（UPPP）以來，經過不斷普及改良，尤其是2000年改良的懸雍垂腭咽成形術（H-UPPP）推廣以來，其治療OSAHS的效果得到大家的肯定。但是目前阻塞性重癥睡眠呼吸暫停外科治療的遠期療效（有效率以AHI減少>50%計）不到50%，原因是多方面的，其中最關鍵的因素是該病是多平面（鼻、咽、舌）阻塞造成[1-2]，鼻腔狹窄及舌體肥厚因素是OSAHS發生的重要因素。鼻腔阻力的增加可使咽部的負壓增大，使咽部組織易于阻塞；鼻腔阻塞可導致患者張口呼吸，舌根組織肥厚和舌扁桃體肥大則是下咽部狹窄的主要因素。而外科手術，如傳統的UPPP只解決了單平面問題。單獨就UPPP本身來講，也存在術后由于完全切除懸雍垂，過多破壞口咽部黏膜，導致術后鼻咽返流、咽干等問題[3]。同時術中為了更好地減少出血，多使用電凝、激光、微波等熱凝外科技術，術后容易由于熱傳導導致組織過多損傷，瘢痕組織增生，導致咽腔狹窄、粘連，對此類患者的再處理相當棘手。另外，傳統舌根部手術多采用激光部分切除、舌中線部分切除術，因手術危險性較大，術后反應重，所以未能得到廣泛開展。

等離子體手術是采用黏膜下低溫消融技術，對黏膜及黏膜下組織進行切割和消融，使目標組織細胞以分子為單位逐漸解體，切割或減小組織體積，從而達到組織減容和相應的治療目的。它可以進行多平面、多層次的立體式手術。首先是解決了鼻平面阻塞，該平面最常見問題是下鼻甲肥厚導致的通氣不足，通過等離子消融術可以達到簡單微創、痛苦小、出血少且盡可能的保留了鼻黏膜功能[4-6]。對腭平面的處理，提倡行改良的UPPP手術，將過長或肥厚的懸雍垂成形，而不是完全切除懸雍垂，從而防止鼻腔返流，重視對腭帆張肌間隙的處理，注意行軟腭前移，將過長下垂的軟腭部分切除并成形，最終達到將口咽腔軟腭平面左右、上下、前后立體式的擴大。目前多數醫院或是只注重口咽腔軟腭平面左右徑，或是上下徑，或是前后徑，而本研究采用等離子輔助下UPPP術，能將三者同時完成。通過術后回訪，術后效果較其他傳統術式好。對于舌體肥厚、舌后墜的處理，常采用舌根部分手術切除，舌體消融，下頜前徙，Repose舌釘將舌向前牽拉前移等方式，其各有優缺點，但本研究采用等離子舌根打孔消融技術，能在獲得較好舌根部組織消融的同時，有非常好的安全性。由于各治療部位之間保持有正常組織，從而也可避免傳統手術所帶來的咽腔廣泛瘢痕狹窄或鼻咽粘連。低溫消融等離子體手術對機體組織微創性的特點得到了最好的體現。傳統切除方式與等離子體手術效果對比可明顯發現，等離子射頻UPPP手術時間大為縮短，平均1 h左右，出血量明顯減少；在術后疼痛持續時間及術后黏膜上皮恢復時間方面，等離子體手術較傳統方式縮短1/3左右，在黏膜表面瘢痕組織形成方面，等離子體手術系統最少。該術對鼻腔、咽腔、喉腔可進行多氣道、多平面的立體式治療，從而解決了傳統手術無法進行鼻咽、舌部和喉部同時治療的問題。

綜上所述，筆者總結低溫等離子射頻消融術治療OSAHS有以下優點：①可同時進行多氣道多平面的治療，治療效果良好。術后患者的高血壓及糖尿病等內科疾病得到了有效控制甚至恢復正常。②具有很高的安全性，痛苦小，出血少，術后恢復快。無術后感染、出血、腭咽關閉不全及術后上氣道梗阻加重等現象。等離子體手術治療OSAHS是一種新的、安全的方法，多部位、多階段的治療OSAHS的等離子射頻消融術提高了OSAHS治療的便捷性、有效性和安全性，符合現代臨床醫學微創、安全、高效的要求。微創技術作為耳鼻咽喉科治療學的一個重要的未來發展方向在臨床實踐中正日益得到重視和體現，低溫等離子體手術因其特有的組織作用機制為微創技術領域提供了一個現實的工具。本研究經驗初步提示，等離子手術輔助下多平面的外科治療，能明顯提高手術療效，同時有很好的安全性。因此，進一步深入研究該技術的臨床應用十分有意義。

[1]周成勇,孫寶春,劉達根.等離子低溫射頻消融術治療OSAHS[J].中國醫學文摘雜志:耳鼻咽喉科學,2008,23(2):80-81.

[2]魯文鶯,殷善開,曹振宇,等.阻塞平面對懸雍垂腭咽成形術遠期療效的影響[J].中國眼耳鼻咽喉科雜志,2002,10(2):231-232.

[3]韓德民,王軍,葉京英,等.腭咽成型術中保留懸雍垂的意義[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2000,35(6):215-218.

[4]周成勇,劉達根.等離子低溫射頻消融治療鼻塞療效評價[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,12(9):159-161.

[5]周成勇,王豐,劉達根.鼻瓣區狹窄的治療[J].中國醫學文摘雜志:耳鼻咽喉科學,2008,23(2):74-75.

[6]黃靜,張月敏.低溫射頻等離子治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的護理[J].廣西醫學,2006,28(2):291-292.