共轉性斜視矯正術麻醉方法的改進體會

李 克

廣西壯族自治區玉林市第一人民醫院眼科，廣西玉林 537000

斜視是指兩眼不能同時注視目標，屬眼外肌疾病，其病因復雜，是一種常見眼病，可分為共轉性斜視和麻痹性斜視兩大類[1]。共轉性斜視又稱共同性斜視，指眼肌本身及其神經支配均無器質性病變而發生眼位向兩側偏斜者，包括共轉性外斜視和共轉性內斜視，其特征為眼位偏向顳側（或鼻側），眼球無運動障礙，無復視。其手術也是眼科較常見的手術，由于手術存在眼心反射且手術時間相對較短，術后要求蘇醒迅速、徹底，因此如何合理控制麻醉及確保手術安全，降低術后并發癥，是我們一直探討的問題。所以術中應盡量減少對直肌的牽拉并縮短手術時間。局部麻醉分為表面麻醉、結膜下浸潤麻醉和球后阻滯麻醉三種[2]。傳統手術多采用利多卡因結膜下浸潤麻醉手術，致使術中結膜、筋膜組織水腫、出血，影響術中手術操作及手術的效果，更甚者術中出現眼心反射（眼胃反射）以至手術不能進行。近年來，我科改用鹽酸奧布卡因表面麻醉代替過去的利多卡因結膜下浸潤麻醉，進行共轉性斜視矯正手術，取得了不錯的成績，效果明顯，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年10月～2010年12月我科收治共轉性斜視大齡兒童及成年患者43例。按麻醉方法分組，觀察組26例，男16例，女10例，年齡14～42歲，平均16.6歲；對照組17例，男11例，女6例，年齡13～43歲，平均15.9歲。斜視度均＞25°。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

觀察組常規消毒鋪無菌巾后，結膜囊點滴鹽酸奧布卡因行表面麻醉后行常規共同性斜視手術。刺激結膜無疼痛后，用開瞼器開瞼，在肌附著點附近作結膜切口，暴露直肌后再滴，即可達到術中無痛，對個別患者耐受性差，可增加眼藥點滴次數。對照組采用球結膜下利多卡因浸潤麻醉后行常規共同性斜視手術，手術結束后四環素素眼膏涂眼，術后第1天祛包扎，常規點抗生素眼藥水，部分患者根據術后的結膜水腫情況給予含地塞米松眼液點眼。記錄和比較兩組每條肌肉手術時間及兩組的不良反應和并發癥情況。

1.3 統計學方法

應用SPSS 13.0軟件進行統計分析，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組每條肌肉手術時間比較

通過麻醉方法的改進，觀察組中每條肌肉手術時間約為15 min，對照組中每條肌肉手術時間約為18 min，平均每條肌肉手術時間縮短約3 min。觀察組手術時間明顯低于對照組，說明麻醉方法的改進確實有效。

2.2 兩組并發癥比較

觀察組術中無眼心（眼胃）反射出現，無明顯過矯及欠矯病例，無明顯結膜瘢痕出現等并發癥。對照組有1例術中出現因眼胃反射而嘔吐，過矯1例，欠矯1例，3例術后出現結膜瘢痕。兩組并發癥比較，差異有高度統計學意義（χ2=7.93，P<0.01）。

3 討論

斜視的發病較多見于女性，早期常從間歇性外斜視開始，逐漸發展成恒定性外斜[3]，會嚴重影響人們的雙眼視覺功能，患者通常沒有良好的立體視力。立體視力是指只有人類和高等動物才具有的高級視覺功能，是人們從事精細工作的先決條件之一。如沒有良好的立體視覺，在工作和生活方面將受到很大的限制。據報道，大部分斜視患者都同時患有弱視。由于斜視患者長時間只使用一只眼，另一只眼將造成廢用性視力下降或停止發育，即便日后戴合適的眼鏡，視力也達不到正常水平。人類的雙眼視覺在嬰幼兒時期開始發育，此期內任何異常視覺經歷，特別是由于視軸不平行，引起的視網膜對應或單眼抑制均可能使尚未發育或未完善的雙眼視覺停頓，因此，斜視發生在關鍵期或關鍵期后，其預后大為不同。在兒童時期患上斜視還可能會影響全身骨骼的發育，如先天性麻痹斜視的代償頭位，使頸部肌肉攣縮和脊柱發生病理性彎曲，及面部發育不對稱。因此，發現斜視后，應近早采取治療措施。

斜視既影響視功能，又影響患者美觀。但對于大齡兒童及成年人而言，術后的美容效果跟視功能的改善同樣重要，甚至更注重于美容效果，原因在于超齡后患者視功能的改善機會不大。通常情況下，共轉性斜視只能采取手術治療，以恢復患者的視力和促進患者面部美觀。因此是否能充分矯正眼位及減少術后結膜瘢痕形成顯得相當重要。斜視手術雖然看似簡單，但由于是眼外肌的手術，有出現眼心（眼胃）反射的可能，因而手術有一定的風險及難度，有時會使手術無法順利進行。眼心反射是指眼球在摘除、受壓或眼肌牽拉時受機械性刺激引起迷走神經過度興奮導致心動過緩或心率紊亂，伴有胸悶不適等異常感覺，嚴重者可起心搏驟停，臨床上多見伴有惡心、嘔吐，因此有人稱之為眼胃反射。因此，如何降低手術的風險及難度，避免眼心反射現象是手術醫師須努力的方向。

以往對于共轉性斜視矯正手術的麻醉方法（本組研究只觀察大齡兒童及成人），筆者曾采用神經阻滯麻醉 （球后麻醉），但因其容易出現球后出血、眼球穿通、眶內感染、視神經損傷、中央動脈阻塞、黑朦、麻醉劑誤注入血管、中樞抑制甚至死亡及其他的一些術后常見并發癥，且術中不能觀察眼位，臨床治愈率不高（過矯或欠矯）的缺點而放棄。在后一段時間內，改進用利多卡因局部結膜下浸潤麻醉后進行手術，卻發現其容易導致結膜筋膜水腫，影響對肌肉的分離而增加出血機會，進而使術野暴露欠佳，影響操作的準確性及連續性，無疑會延長手術時間，增加對肌肉的牽拉，這必然使眼心（眼胃）反射的發生機會增加，并且由于肌肉牽拉所致的本體感覺，患者仍舊有強烈的疼痛感和肌肉酸脹感[4]。筆者認為只有在術中減少對肌肉的牽拉才是減輕或減少出現眼心 （眼胃）反射癥狀的更好的措施，才能降低手術風險，增加手術的成功率。因此，不少學者積極研究能否采用另外一種副作用較小、麻醉效果較好的藥物及麻醉方法來代替結膜下浸潤麻醉。

表面麻醉又稱黏膜麻醉，是指將穿透力強的局麻藥施用于黏膜表面，使其透過黏膜而阻滯位于黏膜下的神經末梢，使有關神經支配的部位出現暫時性感覺喪失的現象[5]。行點眼表面麻醉，對角膜上皮無損害，不影響角膜上皮再生，術后無角膜刺激癥狀，術后反應輕，更有利于術中觀察眼位。同時使用鹽酸奧布卡因作為麻醉藥物，更可提高手術麻醉效果。鹽酸奧布卡因是眼科領域內的表面麻醉藥物代表，其麻醉效果顯效時間平均為16 s，麻醉持續時間平均為13分51秒，通過阻斷Na+通道，減少Na+內流，從而影響動作電位的產生和傳導，呈現麻醉作用，用藥后痛覺、溫覺、觸覺、壓覺依次消失，恢復時順序則相反。并且有文獻報道，鹽酸奧布卡因的表面麻醉強度約為可卡因的20倍，藥物滴入結膜囊，主要分布于眼前節段組織，如結膜、角膜、房水，其次是虹膜、睫狀體，因此能更好地產生麻醉效果。其安全范圍廣，毒性低，組織穿透力強，無擴張血管作用，并且對瞳孔無影響。因此使用鹽酸奧布卡因作為斜視矯正手術的麻醉藥物，其作用和效果是毋庸質疑的。

綜上所述，采用鹽酸奧布卡因行表面麻醉術能使結膜筋膜組織水腫減輕及出血減少，能夠減輕患者疼痛感和不適感，使術中手術量的測量及手術操作的準確性增加，并能在術中即時觀察眼位，有利于患者的術后康復，可相對地減少過矯及欠矯的幾率，還可以避免因局部浸潤麻醉、球周或球后麻醉而導致的諸多并發癥的發生，是眼科手術中最為簡便、安全、作用快捷的麻醉方法，已廣泛用于眼科各類手術。此外，若術中對筋膜組織的過分干擾，出現水腫致筋膜、結膜組織層次無法分清，縫合結膜切口時無法找出真正的結膜創緣進行縫合會出現術后結膜瘢痕而影響患者的美容效果，達不到手術的要求，但由于表面麻醉能夠充分控制術中出血量，減輕對肌肉的牽拉，對筋膜組織不具影響，因此也恰好能降低這一并發癥發生的幾率[6]。

在本研究中，觀察組病例應用鹽酸奧布卡因行表面麻醉可使手術少受麻醉干擾，減輕患者的手術疼痛感和消除患者對手術的恐懼感，從而增加了手術安全和有效性，平均每條肌肉手術時間縮短約3 min，能夠降低手術的風險，并且術中沒有出現眼心反射，無明顯的過矯及欠矯病例，無明顯結膜瘢痕出現。對照組有1例術中因出現眼胃反射而嘔吐，1例出現過矯，1例出現欠矯，3例術后出現結膜瘢痕。兩組并發癥比較，差異有高度統計學意義（P<0.01）。因此，在鹽酸奧布卡因表面麻醉下行斜視矯正術是斜視手術較為理想的麻醉方法，表面麻醉便捷、安全、有效、并發癥少，能夠提高手術的成功率，改善患者術后恢復情況，值得臨床大膽嘗試與推廣應用。

[1]謝瑞滿.實用神經眼科學[M].上海:上海科學文獻技術出版社,2008:42.

[2]楊景存.眼外肌病學[M].鄭州:鄭州大學出版社,2003:357.

[3]苗金紅,楊紅玉.全麻下斜視矯正術患兒的術前訪視技巧[J].中華護理學雜志,2007,42(2):171-173.

[4]李鳳鳴.中華眼科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2005:2784-2785.

[5]趙麗紅,高峰,聶新剛.組織黏合劑用于斜視矯正術125例報告[J].中國醫藥導報,2006,3(35):79.

[6]李紹珍.眼科手術學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1997:214.