綜合思維在急、危重癥超聲診斷中的應(yīng)用

魏 敏

南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基總醫(yī)院超聲科，江蘇南京 210019

超聲檢查因其具有實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、無放射、高分辨力且價(jià)格低廉等特點(diǎn)，一直易于為廣大患者所接受并深得臨床各科醫(yī)生的喜愛和信賴。近年來，隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展和儀器設(shè)備的更新?lián)Q代，其臨床應(yīng)用正在不斷擴(kuò)大和加深。與此同時(shí)，隨著病情和病種的復(fù)雜多變以及患者法律意識的不斷增強(qiáng)，超聲診斷的風(fēng)險(xiǎn)也進(jìn)一步加大，臨床對超聲診斷的要求也更多、更高。作為超聲工作者，必須在超聲知識、探查技能、圖像識別以及臨床各科相關(guān)知識等方面不斷充實(shí)自己[1]。在臨床超聲實(shí)際診斷過程中，以急、危重癥的診斷要求最高。由于病情危重，情況緊急，超聲診斷必須快速、準(zhǔn)確，為臨床進(jìn)一步搶救和治療爭取時(shí)間。如何在盡量短的時(shí)間內(nèi)作出盡量快而準(zhǔn)的診斷，筆者結(jié)合自己多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為綜合思維的運(yùn)用功不可沒。

1 臨床典型病例

1.1 病例一

患者女，44歲，胃癌術(shù)后2年，化療后感惡心腹脹。本次就診臨床醫(yī)生開立腹部彩超檢查，筆者在檢查過程中發(fā)現(xiàn)患者上腹部臟器均正常。結(jié)合既往有胃癌病史，運(yùn)用綜合思維進(jìn)行系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)卵巢異常增大，內(nèi)見大小約74 mm×65 mm（右）、50 mm×43 mm（左）混合回聲包塊；彩色多普勒示其內(nèi)血流信號豐富，低阻動脈頻譜；腹水少量；腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大。子宮、雙側(cè)乳腺及鎖骨上窩等處無異常。結(jié)合陰超，同樣顯示雙側(cè)卵巢占位。回顧該病例筆者認(rèn)為，如果超聲醫(yī)生在檢查中只掃查臨床要求的上腹部器官，顯然不能發(fā)現(xiàn)患者卵巢的轉(zhuǎn)移灶以及腹水和腹腔、腹膜后淋巴轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理證實(shí)系胃癌卵巢轉(zhuǎn)移（即庫肯勃瘤）[1]。

1.2 病例二

患者女，29歲，以急性右下腹痛就診。查體：下腹部膨隆，觸及球形包塊，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛明顯。超聲探查：見下腹部巨大囊性包塊，內(nèi)有網(wǎng)絡(luò)樣分隔，囊壁及分隔無明顯血流信號。超聲提示漿液性或黏液性囊腺瘤伴扭轉(zhuǎn)。對于該病例，筆者診斷思路是：第一，年輕女性患者出現(xiàn)急性右下腹痛除了考慮右側(cè)輸尿管結(jié)石、急性闌尾炎，還應(yīng)當(dāng)想到宮外孕、黃體破裂及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。第二，采集病史（月經(jīng)史、性生活史等），臨床癥狀和體征。第三，掃查過程中要逐步排除，檢查部位應(yīng)當(dāng)涵蓋子宮、雙附件、腹盆腔各間隙及隱窩、泌尿系及闌尾等。該病例筆者綜合考慮為卵巢漿液性或黏液性囊腺瘤伴扭轉(zhuǎn)，術(shù)后病理亦證實(shí)。

1.3 病例三

患者男，71歲，良性前列腺增生癥（BPH）術(shù)后半年，近1個(gè)月來出現(xiàn)血尿和尿痛。超聲檢查中發(fā)現(xiàn)，患者膀胱內(nèi)見多個(gè)“菜花樣”實(shí)性結(jié)節(jié)，彩色多普勒示其內(nèi)可見血流信號；膀胱三角區(qū)實(shí)性占位；雙腎中度積水。對該病例超聲的診斷思路是：第一，患者老年男性，病史短，半年前于本院行BPH術(shù)前泌尿系檢查無明顯異常。第二，膀胱內(nèi)多發(fā)“菜花樣”實(shí)性占位且其內(nèi)可見血流信號及低阻頻譜。第三，雙腎積水。由于膀胱三角區(qū)實(shí)性占位以及雙側(cè)輸尿管末端受到腫瘤侵犯致泌尿系梗阻。綜合分析，考慮膀胱惡性腫瘤。后經(jīng)手術(shù)證實(shí)系膀胱乳頭狀癌Ⅰ～Ⅱ級，輸尿管遠(yuǎn)端尿路上皮乳頭狀癌Ⅱ級。

1.4 病例四

患者男，31歲，以急性右下腹痛至急診外科就診，查體：右下腹痛明顯，體溫38.5℃，腹肌緊張，實(shí)驗(yàn)室檢查血象偏高。臨床醫(yī)生開立闌尾超聲檢查。對于該病例，筆者診斷思路是：第一，年輕男性，急性右下腹痛，體溫中熱，血象偏高。盡管種種跡象表明該患者急性闌尾炎可能性很大，但是筆者認(rèn)為，作為男性患者出現(xiàn)的右下腹痛，仍然需要綜合思維，除了要想到急性闌尾炎，還要考慮到右側(cè)輸尿管結(jié)石、右腎結(jié)石及臟器（胃腸）穿孔、急性扭轉(zhuǎn)等可能。在超聲探查闌尾未見明顯異常后，筆者繼續(xù)掃查右腎及右側(cè)輸尿管和膀胱，在右側(cè)輸尿管下段發(fā)現(xiàn)了結(jié)石。該病例臨床醫(yī)生根據(jù)病史和實(shí)驗(yàn)室檢查考慮急性闌尾炎，已經(jīng)做好了術(shù)前準(zhǔn)備，當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)了右側(cè)輸尿管下段結(jié)石后，避免了手術(shù)切除闌尾，為患者減少了不必要的手術(shù)痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。

1.5 病例五

患者女，30歲，下腹脹痛2 d要求檢查。無明顯停經(jīng)史，處月經(jīng)中期（來潮后第16天），近兩天有少量陰道流血。血HCG陰性，HB：96 g/L。超聲探查見腹腔積液（約1000 ml），透聲差，診斷性穿刺為不凝血；子宮及雙側(cè)附件未見明顯異常。對于這個(gè)病例，筆者診斷思路是：第一，該患者為年輕女性，既往身體狀況良好，無胃潰瘍病史，基本可以排除胃潰瘍穿孔的可能。第二，無明顯停經(jīng)史，既往月經(jīng)都很規(guī)律，期間正值月經(jīng)中期，雙側(cè)附件無明顯包塊。所以考慮排卵期黃體破裂[2]。

2 討論

超聲檢查是檢查醫(yī)師與患者之間進(jìn)行自然而直接的交流與溝通的交互式檢查方式，在診斷過程中，離不開檢查醫(yī)師與患者的密切互動和配合。患者所提供的訊息可以為醫(yī)師的超聲診斷提供直接的依據(jù)和思路。

在臨床操作實(shí)踐過程中，僅僅依賴臨床醫(yī)生或患者家屬的描述顯然是不夠的[3]。筆者在從事超聲工作之前曾經(jīng)是一名外科醫(yī)生，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，要想獲得真實(shí)可靠的疾病訊息，在超聲檢查時(shí)采集盡量真實(shí)可靠的病史很重要。我們還可以在患者到達(dá)超聲檢查室以前，通過PACS和HIS系統(tǒng)查詢患者有關(guān)信息、臨床項(xiàng)目、歷史記錄等，對該患者的病情有一個(gè)初步、大體的掌握，做到心中有數(shù)。

在超聲檢查過程中，對臟器的仔細(xì)掃查非常關(guān)鍵。一定要多臟器、多切面、多角度，結(jié)合彩色多普勒、彈性成像技術(shù)等，必要時(shí)甚至變換體位，結(jié)合運(yùn)動等方式檢查。注意采集并保留與診斷相關(guān)的陽性圖片。在檢查中，結(jié)合之前所采集的病史資料和訊息，重點(diǎn)掃查相關(guān)部位和臟器的變化，同時(shí)還要注意掃查臟器臨近的組織和器官，特別是急診、危重癥患者。

根據(jù)筆者多年實(shí)踐，運(yùn)用綜合思維一方面對臟器本身多切面、多角度掃查，另一方面，結(jié)合病史、臨床癥狀、體征以及相關(guān)輔助檢查、初步診斷等，聯(lián)系解剖（包括血供和淋巴引流）、生理、病理，癌癥的轉(zhuǎn)移方式和常見轉(zhuǎn)移部位等相關(guān)學(xué)科知識，盡可能全面分析、綜合思考，往往在檢查過程中會有意想不到的收獲，很大程度上避免了誤診和漏診，為臨床提供盡可能多的診斷信息和依據(jù)，提供合理的治療或進(jìn)一步檢查的建議，為臨床各科盡早明確診斷和進(jìn)一步治療爭取時(shí)間，同時(shí)為患者減少不必要的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也減少了醫(yī)療差錯(cuò)事故和糾紛。應(yīng)該說這是成功的超聲檢查最大的秘訣所在。

[1]姜玉新,戴晴,李建初.超聲疑難病例解析[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2009:4-5,206-208.

[2]楊太珠.實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷圖解[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2006:128-131.

[3]陸風(fēng)翔,胡淑芳.超聲讀片指南[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2006:36-38.