嬰兒馬爾尼菲青霉病并多器官功能損害1例

黃月艷，游金勇，李東秀，夏詢燕

廣西右江民族醫學院附屬醫院，廣西右江 533000

馬爾尼菲青霉病（prnivilliodid mstneffei,PSM)是由馬爾尼菲青霉菌感染人體所致的一種罕見的深部真菌病，具有較高的死亡率。常見的臨床表現為發熱、咳嗽、氣促、貧血、體重下降、皮損、肝脾及淋巴結腫大，以腸道癥狀為首發者少見[1]。目前國內外報道的病例以成年人居多數，兒童病例少有報道，以消化道癥狀為首發且伴有多器官功能損害的嬰兒病例尚無報道。筆者于2010年在廣西百色發現1例嬰兒病例，同時回顧復習20例本病文獻資料，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患兒性別為女性，足月順產，混合喂養，年齡9個月。否認結核接觸史，4個月能抬頭，7個月會翻身，至今9個月不能獨坐，其母親為HIV攜帶者。

1.2 臨床表現

患兒排黃色稀水樣便4個月，每日排大便5～10次，每次量不等，便末有少許泡沫，無黏液膿血便；咳嗽為陣發性連咳數聲，非痙攣性咳或犬吠樣咳，無雞鳴樣尾音，咳嗽劇烈時伴有嘔吐，非噴射性，嘔吐物為胃內容物，無血性物；病程中曾反復出現發熱，熱型不規則，熱峰高達39.3℃，無腹脹、氣促、紫紺、呼吸困難、驚厥、昏迷等癥狀。自發病以來精神、食欲欠佳，小便量減少，體重下降，其母親為HIV攜帶者。體檢：T 37.0℃，P 126 次/min，R 29 次/min，體重 6.4 kg，發育落后，營養差，中度貧血貌，神志清，反應可。全身皮膚干燥，彈性稍差。淺表淋巴結無腫大，頭顱五官無畸形，前囟及雙側眼窩凹陷，結膜無充血，鞏膜無黃染，兩側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，咽無充血。頸無抵抗，雙肺呼吸音粗，可聞及中等量干啰音及細濕啰音。心音有力，未聞及心臟雜音。腹部稍膨隆，肝肋下7 cm可及，脾肋下2 cm可及，均質中，未觸及腹部包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音稍活躍。四肢肌張力正常，肢端暖，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。

1.3 實驗室檢查

血常規提示：白細胞6.1×109/L，中性粒細胞0.377，單核細胞0.403，紅細胞2.16×1012/L，血紅蛋白53 g/L，紅細胞壓積15.5%，血小板 38×109/L；生化提示：白蛋白 25.3 g/L，谷丙轉氨酶68 U/L，谷草轉氨酶346 U/L，膽堿酯酶2324 U/L，血鉀3.3 mmol/L，血鈣 1.93 mmol/L；血清鐵蛋白＞2000 ng/ml；血源五項提示：丙型肝炎抗體（+），人類免疫缺陷病毒抗體（+）；血及糞便真菌培養均培養出馬爾尼菲青霉菌；糞便常規：潛血（+）；骨髓細胞形態檢查圖文報告提示：目前骨髓增生明顯活躍，粒系核左移，產板巨偏低，全片易見馬爾尼菲青霉菌（吞噬細胞內外均可見）；心臟彩超提示未見明顯異常；胸正位片提示兩肺紋理增多增粗；立位腹平片未見異常；肺部CT示：兩肺紋理模糊，兩肺多發斑片狀高密度影，其密度不均勻、邊緣模糊，提示肺部感染；頭顱CT示：腦萎縮，兩側基底節區鈣化灶。

2 結果

診斷患者為：①馬爾尼菲青霉病；②慢性腹瀉病并中度脫水、電解質紊亂；③支氣管肺炎；④獲得性免疫缺陷綜合征；⑤丙型病毒性肝炎；⑥多器官功能損害。治療上予吸氧、抗感染、液體療法、糾正貧血、對癥支持治療等，但病情未見明顯改善，于1周后自動要求出院。

3 討論

PSM是由馬爾尼菲青霉菌引起的一種少見的深部真菌感染性疾病，臨床上較少見。1955年最先從越南竹鼠的肝臟中分離出馬爾尼菲青霉菌，為青霉屬中唯一的溫度依賴性雙相菌種[2]。本病感染病例多在東南亞地區。1973年美國報道人類首例自然感染者和1984年美國的第2例患者都曾到過東南亞地區；隨后，泰國、中國廣西和香港等地相繼有病例報道，尤以泰國多見，其次為中國，病死率極高。我國廣西與越南相鄰，調查發現廣西中華竹鼠、銀星竹鼠是馬爾尼菲青霉菌的重要中間宿主，后者自然攜帶的陽性率達93.1%，具體的傳播途徑有待于進一步研究。我國首次報道病例是廣西醫科大學鄧卓霖教授于1984年的8例患者[3]，目前國內報道的病例有15例，其中僅有3例為兒童患者，以消化道癥狀為首發的病例目前尚無報道。目前在東南亞地區，PSM已從20年前的鮮為人知發展為目前艾滋病患者最常見的機會性感染之一，國內病例多數也有基礎性疾病，如艾滋病、血液系統腫瘤、結核病以及接受激素和細胞毒藥物治療的患者[4]。本例患兒父母均為艾滋病患者，患兒人類免疫缺陷病毒抗體（+），免疫功能較差可能是患病的原因。文獻記載本病的主要臨床表現是發熱、咳嗽、氣促等肺部癥狀，以及多發性膿腫、體重下降、貧血、肝脾和淋巴結腫大。胸部X線檢查可呈現肺炎、肺膿腫、胸膜炎及彌漫性粟粒樣病變，多有肺門淋巴結腫大，但肺門及肺野無鈣化是其特征。肝脾進行性腫大較突出，且后期可能由于病原體及其毒素侵害造血系統，導致全血細胞減少。本例除以消化道癥狀為首發外，亦無成人患者常見的表淺淋巴結腫大和皮膚損害，這可能是小兒患者的特征表現。

本病臨床上可分為局限型和播散型，臨床表現與結核、組織胞漿菌病和隱球菌病相似，常易被誤診。在皮損、血、骨髓或淋巴結涂片中找到特征性的酵母樣細胞，組織病理顯示菌體在巨噬細胞內外呈桑葚或葡萄串樣，或兩頭鈍圓的臘腸樣細胞，并在標本中分離出馬爾尼菲青霉菌可明確診斷。近年來通過ELISA法檢測患者馬爾尼菲青霉菌抗原的血清學實驗，對快速診斷馬爾尼菲青霉病具有重要意義[5]。本例主要累及腸道、肺部和血液，其中以腸道病變出現最早，主要依據骨髓涂片及血液和糞便培養發現馬爾尼菲青霉菌而確診。從出現腸道癥狀至確診歷時4個多月，確診時已出現多器官功能損害，雖已使用伊曲康唑治療，但因治療時機較晚而效果欠佳。

總之，馬爾尼菲青霉病播散型病情兇險、死亡率高，應用外周血液及骨髓涂片檢查進行早期診斷，將大大提高本病的預后。

[1]Pautler KB,Padhye AA,Ajello L.Imported penicilliosis marneffei in the United States:report of a second human infection[J].Sabouraudia,1984,22(5):433-438.

[2]鄧卓霖,馬韻.馬爾尼菲青霉病與組織胞漿菌病的鑒別診斷[J].中華醫學檢驗雜志,1999,22(5):313-315.

[3]鄧卓霖,李志尚,馬韻,等.馬爾尼菲青霉病[J].中華病理學雜志,1987,16(4):306-308.

[4]張美德,陳崢嶸.兒童艾滋病合并馬爾尼菲青霉病1例報道[J].診斷病理學雜志,2004,11(5):355.

[5]Chaiyaroj SC,Chawengkirttikul R,Sirisinha SJ,et al.Antigen detection assay for identification of Penicillium marneffei infection[J].Clin Microbiol,2003,41(1):432-434.