464例巨大兒分娩方式和結局探討

李海燕

江蘇省無錫市第九人民醫院婦產科，江蘇無錫 214062

近年來，因營養過剩而致巨大胎兒的孕婦逐漸呈增多趨勢，巨大兒的發生率逐年上升，并成為剖宮產主要的適應證[1]。而且，由于懼怕產科醫療糾紛，產科醫生在決定巨大兒分娩方式時對孕婦及家屬的要求采取了放寬指征的態度。甚至將產前估計為巨大兒作為剖宮產的絕對指征。本文對我院近5年來分娩的464例巨大兒（包括產前診斷為巨大兒）的分娩方式和結局作回顧性分析，旨在探討巨大兒選擇分娩方式的原則，為臨床工作者提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1 月～2009年12月共分娩4 018例，手術方式分娩1 423例（剖宮產率為35.1%）。統計其間單胎頭位（瘢痕子宮除外）擬“巨大兒”分娩的例數464例。其中手術方式分娩283例（包括22例陰道試產失敗改手術），陰道分娩181例（包括1例產鉗）。孕婦年齡20～40歲，初產婦354例，經產婦110例。所有產婦骨盆外測量均在正常范圍內，且無內、外科合并癥。

1.2 產前診斷巨大兒的標準

胎兒體重（g）=宮高（cm）×腹圍（cm）+200[2]，結合 B 超：雙頂徑≥9.4 cm，股骨長≥7.0 cm。體重≥4 000 g即為巨大兒。

1.3 統計學方法

計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 巨大兒分娩方式和結局比較

產前診斷＜4 000 g中，手術方式37例（13.1%），陰道分娩13例 （7.1%）；產前診斷＞4 000 g中，手術方式246例（86.1%），陰道分娩168例（92.9%）。兩個體重級比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。人群類比：手術方式：經產婦33例（11.7%），初產婦 250 例（88.3%）；陰道分娩：經產婦 77例（42.5%），初產婦104例（57.5%）。兩種分娩方式比較，差異有統計學意義 （P＜0.05）。產后出血≥500 ml：手術方式4例（1.4%），陰道分娩5例（2.8%）。兩種分娩方式比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 新生兒窒息（1分鐘 Apgar評分＜7分）：手術方式9例（3.2%），陰道分娩11例（6.1%）。兩種分娩方式比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。羊水Ⅲ度污染（產前、產時）：手術方式 30例（10.6%），陰道分娩 32例（7.1%）。兩種分娩方式比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 巨大兒陰道分娩人群類比比較

陰道分娩：經產婦77例，試產失敗7例；初產婦104例，試產失敗 15 例（P＞0.05）。

3 討論

3.1 巨大兒如何正確選擇分娩方式

本資料顯示，巨大兒在分娩方式的選擇上，剖宮產方式并不能降低產后出血率（P＞0.05）、新生兒窒息率（P＞0.05）、羊水Ⅲ度污染率（P＞0.05）。本文未討論新生兒副損傷，是因為我院巨大兒在分娩過程中，如果出現產程異常，或羊水Ⅰ、Ⅱ度污染有難產傾向時，孕婦及其家屬對于簽訂陰道難產分娩協議往往采取拒絕態度，總要求手術終止妊娠。統計中有22例陰道試產失敗改手術，僅1例產鉗助娩，預后好。因此，本文首先討論的第一個問題：巨大兒如何正確選擇分娩方式。眾所周知，產力、產道、胎兒、孕婦心理狀態是分娩過程的四個要素[2]。對于產前估計胎兒體重≥4 000 g的孕婦而言，排除了頭盆不稱、產道異常、妊娠合并癥外，了解她們的心理狀態是巨大兒孕婦選擇合理的分娩方式的關鍵。

由于高危監護技術的提高，目前的圍產保健模式使胎兒因素逐漸成為剖宮產的主要指征[3-4]。出于優先考慮孩子的質量，以及對會陰側切帶來的疼痛感到恐懼，有巨大兒高危因素的孕婦均不愿冒陰道分娩的風險，因此常常會選擇剖宮產終止妊娠。如何改變這種心理狀態，筆者認為：孕期正確的宣教和營養管理、充分的醫患溝通（產前、產時）、產程中嚴密的監護及精湛的鎮痛分娩助產技術，讓孕婦和家屬充分信任和配合醫方，這種局面會有所改變。

3.2 不同分娩方式的選擇指征

觀察手術組283例中，單純擬“巨大兒”手術有168例，占5年手術比例的11.8%（168/1 423），而≥4 500 g僅18例，大部分為相對指征。而且人群類別比中初產婦＞經產婦，與陰道分娩組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），而產前診斷巨大兒誤差率手術組與陰道分娩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。手術組（13.1%）近似為陰道分娩組（7.1%）的 2倍。在陰道分娩過程中觀察到初產婦和經產婦難產率是相同的（P＞0.05），這里反映出了2個觀點：①巨大兒作為剖宮產的指征較為寬松。②對待經產婦和初產婦，醫師在選擇分娩方式上有差別。

Chauhan等[5]研究了1996～2002年間疑巨大兒分娩的方式后指出，由于巨大兒的診斷符合率欠佳，無其他合并癥而疑巨大兒者不應作為剖宮產指征。但最近的研究表明[6]，盡管對巨大兒常規施行剖宮產是否獲益的確切依據仍然缺乏，現實情況卻是此類手術比率正在不斷增加。本文的研究結果也正反映了這個事實。我院5年來的剖宮產率達35.1%，其中以巨大兒為指征手術占11.8%，對于有手術要求的初產婦在估計產前胎兒體重時醫生會放寬標準，產生“有指征比無指征強”的觀點。這種現象值得醫務人員深思，否則剖宮產率上升的趨勢無法得到控制。對待估計產前胎兒體重≥4 000 g的經產婦，沒有“經產婦比初產婦更易陰道分娩”的說法。醫務人員同樣持謹慎態度：對產前診斷巨大兒的經產婦觀察產程中需要注意宮縮、胎頭下降情況，切忌盲目陰道試產，以免出現新生兒副損傷。

綜上所述，筆者認為目前隨著人民經濟水平的不斷提高和自我保護意識的加強，對于產科的質量要求越加苛刻。重視孕婦的心理狀況，加強孕期宣教和心理保健，提高陰道分娩鎮痛技術及助產技術，實行導樂分娩和產科醫師全程陪同（一對一），注重醫患之間的交流，加強醫務人員的人文素質教育，嚴格掌握剖宮產適應證，從而提高產科質量。

[1]段濤.婦產科主治醫師手冊[M].南京：江蘇科技技術出版社,2008：6.

[2]樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社,2008：1.

[3]張為遠.剖宮產與母兒健康的關系[J].中國實用婦科與產科雜志,2008,24(10)：747-748.

[4]袁文欠.剖宮產率逐年升高的原因探討[J].山西醫學教育,2006,(1)：60-61.

[5]Chauhan SP,Grobman WA,Gherman RA,et al.Suspicion and treatment of the macrosomic fetus：a review [J].Am J Obstet Gynecol,2005,193(2)：332-346.

[6]Boulet SL,Salihu HM,Alexander GR.Mode of delivery and the survival of macrosomic infants in the United States,1995-1999 [J].Birth,2006,33(4)：278-283.