三級醫院實施臨床路徑管理的實踐探討

孫忠河，潘天欣，張 軍

1.南京醫科大學附屬南京第一醫院，江蘇南京 210006；2.南京醫科大學醫政學院，江蘇南京 210029

臨床路徑是按病種設計最佳的醫療和護理方案，以提供高質量、高效率的服務為特征[1]。作為擁有1500張床位的大型綜合性三甲醫院，某院自2008年起開始構建以臨床路徑為核心的醫療質量管理體系，取得了一定成效，現交流如下:

1 實施臨床路徑管理的概況

根據醫院質量管理的發展趨勢，該院認為實施臨床路徑管理是規范醫療行為、縮短平均住院日和提高醫療質量有效辦法，也是控制醫療成本、提高醫療技術水平、提高患者滿意度、解決“看病難、看病貴”的重要手段[2-5]。2004年，該院重癥醫學科首先針對搭橋患者術后在ICU期間實行路徑管理，提高術后患者的治療效果，降低并發癥的發生率，此項工作得到省衛生廳科研立項并獲得科技成果二等獎。2008年起該院將全面推進臨床路徑管理明確列入醫院年度工作計劃，重視研究并逐步完善運行病種的臨床路徑。2010年，該被衛生部確定為臨床路徑管理試點醫院，以積極探索合適的管理制度、工作模式、運行機制及質量評估和持續改進體系。目前醫院各科室探索實行的臨床路徑病種（含衛生部試點病種）共63個。全國數十家三級醫院先后到該院考察學習臨床路徑管理經驗。

2 全面推進臨床路徑管理的實踐

2.1 建立職責明確的組織機構

一是成立臨床路徑管理委員會，院領導擔任主任，委員會負責制訂醫院臨床路徑的規劃和相關制度，協調臨床路徑制訂與實施過程中遇到的問題，審核臨床路徑文本，組織臨床路徑相關的培訓工作。二是成立臨床路徑指導評價小組，對臨床路徑的制訂、實施進行技術指導，對實施過程和效果進行評價和分析，根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。三是各臨床科室成立臨床路徑實施小組，負責臨床路徑實施，根據實際情況對科室醫療資源進行合理整合。四是實施小組設立個案管理員，由具有副高級以上專業技術職務的醫師擔任，負責指導每日臨床路徑診療項目的實施，根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。

2.2 制訂多科合作的工作流程

該院制訂臨床路徑的流程為:科室臨床路徑管理工作小組制訂專科臨床路徑→臨床路徑工作組審核匯總→臨床路徑指導評價小組評估修改→臨床路徑管理委員會批準同意。選擇開展臨床路徑管理的單病種，必須遵循以下原則:①常見病、多發病；②發病原因明確；③發病機制清楚；④無其他并發癥、合并癥的單純性疾病；⑤有比較明確的診療規范和治愈標準；⑥質量易于控制[6]。對相關科室的工作流程進行合理界定，例如麻醉科要配合臨床手術科室在規定時間內完成臨床路徑管理方案的制訂，各醫技科室配合臨床科室開展臨床路徑管理工作，對蓋有“臨床路徑”專用章的各種檢查、化驗申請單，應及時完成檢查，不得以各種理由延遲檢查等。

2.3 制訂獎懲分明的改進及考核措施

要求各科室及時調整病種、修訂方案，保證臨床路徑管理切實可行，并制訂獎懲分明的改進及考核措施。例如修訂臨床路徑時至少符合以下基本要求:①擁有一個病區的專科至少選擇兩個病種，兩個病區的專科至少選擇三個病種，以此類推決定專科的臨床路徑病種數；②原則上在衛生部下發的病種中選擇入徑病種，鼓勵各科室結合收治情況進行適當調整；③以衛生部的臨床路徑為模板，結合診治需求確立標準路徑，重點是完善術前、術后檢查項目及規范圍術期抗生素使用流程。考核細則盡力明確，具有可操作性。對按照要求實施臨床路徑管理（應進皆進、流程規范）的科室，當月加科室考核分2分；對符合實施臨床路徑管理但未能落實的，按醫療組每人每份病例扣300元處罰；由于醫技科室的原因而影響臨床路徑完成效果的，責任由醫技科室承擔。

2.4 臨床路徑的實施現狀與分析

心臟大血管外科專業和腫瘤科專業是衛生部在該院的試點專業。心臟大血管外科專業臨床路徑病種有:房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病二尖瓣病變；腫瘤科專業臨床路徑病種有:甲狀腺癌、結腸癌、胃癌，共涉及心胸外科、心內科、普外科和腫瘤外科四個專科。目前共有63個病種實行臨床路徑管理。2010年檢查臨床路徑病歷300份，其中心臟大血管外科專業進入路徑病例數96例，變異數23例；腫瘤科專業進入路徑病例數162例，變異數35例。實施臨床路徑患者總數占試點病種全院總數百分比為65.86%，風濕性心臟病二尖瓣膜置換術等病種總費用下降超過10%。

2.5 未進入路徑或退出的原因

未進入路徑或中途退出的原因依次有:合并其他疾病、未說明原因、入院后治療方式改變、患者拒絕檢查、患者要求延長住院時間、抗菌藥物使用時間長、術后發現不符合進入臨床路徑等，其中合并其他疾病為主要原因。例如風心二尖瓣病變換瓣術入徑率低，是因為風心病多引起聯合瓣膜病變，單獨換二尖瓣的病例不多；且該路徑特指換人工機械瓣，但臨床實踐中換生物瓣的病例較多。

3 存在的問題及建議

現存的突出問題主要體現在四個方面:①推行初期的花費和時間較多，醫務人員、患者及其家屬對實施臨床路徑的認識不足，積極性不高。②缺乏信息化平臺建設的支撐，不能通過信息系統對臨床路徑實施情況進行實時監控，數據需要人工處理，效率和準確率不高。③臨床路徑標準、流程與質量控制的管理問題亟需規范和加強。④基本醫療保險政策不配套。目前城鎮職工、居民基本醫療保險不支付門診檢查費用，導致住院患者尤其是擇期手術患者不愿在門診檢查，延長了住院時間，影響了臨床路徑的正常實施。筆者建議:強化培訓、教育和宣傳，達到醫患共同參與臨床路徑管理的目的；進一步加快推定臨床路徑電子信息化建設，通過將臨床路徑表單嵌入電子病例等方式以提高入徑率，實現用現代化信息手段進行實時監控；加強過程管理，探索患者病情變化、治療和護理效果及臨床路徑的變異評估，及時分析疾病診療不同階段的變異率，出現負性變異時及時處理、記錄、分析變異原因并加以改進；加強和醫保部門的溝通與聯系，開展臨床路徑付費機制改革相關研究，促使路徑實施更具科學性和實用性。

[1]孫忠河,潘淮寧,陳紅,等.某院加強醫療質量管理的實踐探討[J].中國衛生質量管理,2009,16(6):26.

[2]孫忠河,潘淮寧,馬振華,等.南京市屬三級醫院所處的多元化醫療市場環境及發展前景思考[J].中國醫院管理,2009,29(3):29.

[3]孫忠河,潘淮寧,馬振華,等.三級醫院引入人民調解機制解決醫患糾紛的實踐[J].中國醫院管理,2009,29(11):55-56.

[4]孫忠河,潘淮寧,戚建偉,等.醫患糾紛非訴訟解決機制的主要模式[J].中國醫院管理,2010,30(12):37-38.

[5]孫忠河,潘淮寧,陳紅,等.公立醫院可持續發展的管理思路探討[J].西部醫學,2011,23(2):397-398.

[6]孫忠河,潘淮寧,陳紅.醫院管理創新實踐與探討[J].中國衛生質量管理,2011,18(1):77-78.