大汗腺癌誤診1例報告

任 波，曾荻洵，陳建軍

解放軍國防科技大學醫院外科，湖南長沙 410073

汗腺癌是一種發生于皮膚附屬器的罕見惡性腫瘤，病因不明，病程緩慢，常在良性腫瘤的基礎上發展而來，亦可原發，多發于頭頸、四肢及軀干乳頭水平以上部位。該病臨床表現多為局部的皮下單發腫塊，很少出現皮膚破潰生長，界限不清晰，活動差。我科收治1例腋窩部大汗腺癌診療過程，現報告如下：

1 病例資料

患者，女性，58歲，因右腋窩部無痛性腫塊3年余于2006年12月27日入院。既往于1999年因右中指基底細胞上皮癌行右中指末節截指術。入院查體：全身未觸及腫大淺表淋巴結。右側腋窩與乳房交界處可觸及巨大腫塊，約15 cm×10 cm×5 cm大小，形狀欠規則，略呈長橢圓形，質硬，表面凸凹不平，邊界不清，向腋窩延伸的腫塊質地較其他部位略硬，與周圍組織粘連，活動度差，壓痛弱陽性。腫塊表面無發熱、紅腫、潰爛，乳頭無溢液。實驗室檢查：血常規、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA125、CA19-9 結果均為正常。 B超及CT提示右側腋窩占位性病變，傾向于惡性病變。乳腺及肺部CT未見異常。

入院后先行腫塊穿刺活檢，病理報告：見壞死及炎性細胞，未見惡性證據。繼而在局麻下行腫塊部分切除活檢，病理報告：為淋巴結、脂肪、纖維組織，呈反應性增生，未見腫瘤細胞。行院內會診后考慮為炎性腫塊可能性大。給予抗炎治療2周后出院，腫塊無明顯變化。2007年9月再次入院行右腋窩腫塊切除術（因腫塊巨大，無法行擴大根治切除術）。術后病理報告：右腋窩大汗腺癌。術后給予化療2次。2008年7月因右側腋部再次出現多個轉移結節行手術治療。2009年1月肺部CT檢查提示：雙肺可見多個大小不等結節狀高密度影，考慮為雙肺轉移癌。2009年5月行磁共振提示：腰椎椎體、部分椎板、椎旁軟組織多發轉移瘤。給予放療，效果不佳，于2009年9月死亡。

2 討論

汗腺癌是比較少見的皮膚附件惡性腫瘤，占皮膚惡性腫瘤的2.2%～8.4%，好發于40～60歲，女性較男性多見。汗腺癌可發生于全身各處皮膚，但以頭頸、四肢及軀干乳頭水平以上部位多見[1]。臨床表現多為實性腫塊，邊界不清，位于表皮下或真皮層，質地堅硬，直徑多在2 cm以上，大者可達20 cm，與皮膚常常粘連，腫塊表面色澤正常或略呈淡紅色。有時可有毛細血管擴張，病灶大時可潰破呈菜花狀，常伴感染。汗腺癌常在長期良性腫瘤基礎上發展而來，故多為長期緩慢生長，近期迅速增大、轉移[1]。根據瘤細胞在汗腺的發生位置，有大汗腺癌和小汗腺癌之分。大汗腺癌系發生于大汗腺處，常為實質性、浸潤性和轉移性的惡性腫瘤。根據組織病理特點分為5型。①未分化型：有兩種癌細胞，一種胞漿透明或染淡伊紅色，呈小多邊形或卵圓形；另一種胞漿染深伊紅色，呈梭形。癌細胞有明顯異型，排列成條索狀或斑塊狀，有形成腺體傾向，不見PAS染色陽性物質。②分化型：亦有兩種同未分化型，但胞漿淡染的細胞較大，呈大多邊形或立方形。癌細胞相互交織，呈結節狀排列，傾向于形成腺腔或囊腔。部分癌細胞內含有PAS染色陽性物質。③腺型：由立方形或柱狀上皮細胞組成，形成腺腔，腺上皮細胞和腺腔內均見PAS染色陽性物質。④黏液表皮樣型：由不典型鱗狀細胞巢及含有透明黏液或富于顆粒的柱狀細胞組成。⑤濕疹樣癌型：癌細胞侵襲局部表皮。汗腺癌確診依賴病理，但其有一定的臨床特點：①中老年人在腋下等汗腺豐富部位皮膚出現較硬腫塊，呈外凸性和實體性，表面顏色呈淡紅色或紫紅色；②發展緩慢的腫塊近期腫大；③皮膚腫塊經治療后復發或潰瘍經久不愈；④凡日光性角化病出現有流血、潰爛或不對稱性結節突起等表現。手術切除仍是目前對汗腺癌的主要治療措施，手術范圍須距癌腫3～5 cm，切開皮膚后再潛行分離皮片2～3 cm，做廣泛切除并做淋巴結清掃，可提高5年生存率[2]；如癌腫位于肢體而廣泛切除又難以徹底進行時，可考慮截肢術。術后應輔以放、化療以防局部復發和術后轉移。汗腺癌的預后較差，有明顯復發傾向，易發生轉移[3]，以淋巴道、血道[4]等多見，轉移部位多為骨、肺等[4]。故早發現、早診斷、早手術對其預后至關重要。

本病例經腫塊穿刺及部分活檢均未能找到惡性腫瘤的證據，因而未能及時確診，但還是有經驗值得總結：①患者既往有右中指基底細胞上皮癌的病史，可視作皮膚附件癌的高發人群；②詢問病史發現腫塊有短時間內腫大的改變；③行腫塊部分切除活檢時應盡量多做幾處，盡量靠近腫塊的中心區域；④手術時機的選擇：對于巨大汗腺癌不能擴大根治切除時，能否先行放療使局部癌腫縮小后再行手術治療，以求達到根治的目的。因汗腺癌比較罕見，故臨床醫生對此認識不夠。對于中老年人在腋下等汗腺豐富部位皮膚出現的較硬腫塊，即使穿刺活檢未發現腫瘤細胞，也應考慮汗腺癌發生的可能，在條件允許時應及時手術，避免誤診而延誤手術時機。

[1]劉曉玲,劉小平,左西民,等.汗腺癌11例臨床分析[J].中華皮膚科雜志,1997,30(3):205-206.

[2]彭江南,樊大慶,胡少南.27例皮膚汗腺癌的臨床分析[J].咸寧學院學報:醫學版,2008,22(4):333-334.

[3]Waxtein L,Vega E,Cortes R,et al.Malignant nodular Hidradcnoma[J].Int JDermatol,1998,37:225-228.

[4]齊海智,陳霏,鄒伯勛.汗腺癌的臨床特點與治療[J].中華腫瘤雜志,1998,19(10):467-469.