原發性肝癌行肝動脈化療栓塞術后的并發癥觀察及護理

王美書，張傳華

（四川省德陽市人民醫院，四川德陽 618000）

肝癌經導管動脈化學栓塞術 （transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是目前對不能進行手術切除肝癌患者的首選治療方法[1]。但TACE術后出現一些并發癥，是TACE術后患者長期住院治療的主要原因[2]，在一定程度上影響了患者后續治療方案的實施，特別是嚴重的并發癥會影響患者的預后，甚至導致患者死亡。本文回顧分析本院2008年5月～2010年5月92例行TACE患者相關資料，探討原發性肝癌行經導管肝動脈化療栓塞術（TACE）后的并發癥，分析其原因，探討其防治方法和護理措施，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組92例患者，男73例，女19例；年齡22～58歲，平均42歲。所有病例均經影像學、實驗室和肝組織活檢證實為原發性肝癌。所選病例同時符合下列條件：①無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變。②肝功能Ⅰ級或Ⅱ級。③腫瘤為多發或擴大（體積小于50﹪），腫瘤較小但有嚴重肝硬化。④健側肝臟門靜脈內無癌栓，或有癌栓但門靜脈支仍有血流通過，肝內膽管內無癌栓。⑤患者均是第一次行TACE。

1.2 檢查方法和TACE治療方法

92例患者，術前常規準備，如碘過敏皮試、肌注阿托品、苯巴比妥。插管技術采用改良Seldinger技術，經皮穿刺股動脈，在X線監視下插入4F導管，首先進行腹腔干造影，在必要時行腸系膜上動脈造影，充分了解腹主動脈分支和分布情況及肝癌血供和（或）側支血供、腫瘤的位置、大小和數目情況，在導絲引導下盡可能將導管尖端插至靶動脈，再行肝動脈化療、栓塞。根據患者的不同情況分別選用不同的藥物，常用藥物為：生理鹽水50 ml+5-FU 1.0 g；生理鹽水 100 ml+順鉑 40～60 mg；5%葡萄糖 50 ml+吡柔比星（THP）30 mg；局部灌注化療藥后，根據腫瘤大小，注入40%碘化油10～25 mg+THP 30 mg+5%葡萄糖2 ml混合成的乳化液，最后根據腫瘤的大小和血供情況再注入適量的明膠海綿顆粒以完全阻塞腫瘤的動脈血供。術后給予保肝、對癥治療，若病情穩定或好轉，患者能接受，間隔1～2個月再次行TACE。

2 結果

TALE術后1個月進行療效評定，根據腫瘤診療規范分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）和進展（PD），本組92例，其中CR 6例，PR 59例，治療總有效率為70.65%（65/92）SD 10例，PD 17例。術后無穿刺部位出血或血腫發生；低熱37例，無感染病例；腹痛59例，按照VRS[3]分級，其中重度9例、中度15例、輕度33例；惡心、嘔吐23例；未出現嚴重并發癥。

3 討論

原發性肝癌是我國的常見惡性腫瘤之一，發病率居惡性腫瘤第3位。由于肝臟強大的代償功能，大部分肝癌在發現時已屬中晚期且多伴有肝硬化，錯過了最佳手術治療時機[4]。經肝動脈化療栓塞術（TACE）其近期療效顯著，是目前國內外普遍使用并公認的有效治療方法。在TACE的治療過程中，腫瘤組織壞死可出現一系列并發癥，對患者的生理、心理產生一定的影響，甚至影響其后續治療或產生輕生的念頭[5]。因此，重視術前病例的選擇，術中規范操作，術后加強保肝、對癥治療，密切觀察病情變化，認真落實各項護理措施，加強心理護理，減少或防止TACE后并發癥的發生，可明顯提高患者的治療效果，提升患者的生存質量。

3.1 并發癥觀察及護理

3.1.1 穿刺部位出血或血腫 據統計，TACE后嚴重出血發生率13／11 402，經股動脈穿刺局部血腫發生率為0.25%，經腋動脈穿刺的發生率0.68%[6]。主要原因是由于穿刺部位拔管后按壓時間較短、患者下床活動過早或出凝血時間異常造成。護理：①進行TACE，術前應常規檢查血小板，凝血酶原時間等，無凝血障礙時再行穿刺；如進行抗凝溶栓治療，穿刺應在停止治療24 h后進行。②選擇合適的穿刺針、提高穿刺技術，同時股動脈穿刺點不高于腹股溝斜紋，以利于術后止血。③術后先手指按穿刺部位30 min，再改用1 kg砂（鹽）袋壓迫6 h，壓迫力度以既能觸及壓迫點下方動脈或足背動脈搏動又使穿刺點無出血為宜；保持穿刺側髖關節伸直位12 h，并平臥24 h；避免患者下床活動過早；術后嚴密觀察穿刺點有無出血，若發現出血，應重新壓迫止血，更換敷料，加壓包扎；小的血腫可不處理，較大范圍的血腫，24 h后予熱敷、理療；觀察穿刺部位有無局部壓迫過輕形成血腫或壓迫過度造成皮下瘀斑和血栓，觀察雙下肢足背動脈搏，肢端溫度、色澤和活動是否一致，以便及時發現下肢血管栓塞[7]。本組92例患者，無一例穿刺部位出血或血腫發生。

3.1.2 發熱 化療藥物致腫瘤細胞壞死吸收而產生的吸收熱，術后1周內可有不同程度的低熱，多在38.5℃以下波動[8]。護理：①嚴密觀察患者體溫變化，發現異常及時報告醫生。②術后3d常規給予抗生素預防感染。③術后保持攝水量3000 ml/d以上，保持尿量2 500 ml/d以上，以加速藥物的代謝產物、壞死腫瘤細胞產生的毒素和造影劑排出體外。④TACE術后發熱多發生在術后5 h～3 d，發熱持續時間與腫瘤大小、壞死程度相關，為術后正常吸收熱，無需特殊處理。⑤如果術后一周有較長時間的發熱，且體溫超過39℃，應觀察體溫變化，1次/4 h，高熱患者給與物理降溫或藥物降溫，并予以適當補液，同時給予抗生素以預防和治療感染；高熱不退應注意是否感染，可采集血培養并做藥敏試驗；同時加強基礎護理和生活護理，補充足量的水份和能量。本組92例患者發生低熱37例，1周內體溫恢復正常，無一例感染發生。

3.1.3 疼痛 TACE治療后，靶器官缺血，造成損傷釋放致痛物質或局部腫脹刺激包膜引起。疼痛輕重程度與栓塞程度和栓塞水平有關，栓塞程度越大，越接近毛細血管水平，疼痛越重[9]。多表現右上腹部或右側季肋區隱痛或鈍痛。術后24～48 h高峰，3～4 d緩解，1周內消失。護理：①根據患者對疼痛的耐受力和感知程度進行心理護理，向患者講解引起疼痛的原因、緩解時間，使其消除緊張、恐懼心理。②患者出現疼痛時，應注意腹部體征和血壓變化，注意有無肝破裂出血。③無腹部陽性體征者，可按照三階梯止痛原則及時使用鎮痛劑。本組92例患者發生腹痛59例，多在2～5 d后緩解，無嚴重并發癥發生。

3.1.4 惡心、嘔吐 多為高濃度化療藥物刺激迷走神經反射性興奮和栓塞綜合癥引起。護理：①在進行TACE術前1 d，進食容易消化的固體食物，術晨禁食4 h。②術中預先給予止吐藥物。③耐心向患者講解嘔吐的原因，加強心理疏導，提高心理耐受力。④術后常規禁食6 h，適當給予止吐劑，6 h后鼓勵進清淡易消化飲食。⑤第二天鼓勵患者進高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。⑥嘔吐時按常規護理。本組92例患者有23例發生輕微的胃腸道反應。

3.1.5 TACE治療 尚可出現肝破裂、肝膿腫、肝功能衰竭、上消化道大出血、肺栓塞、骨髓抑制等并發癥。本組92例，除上述并發癥外，無其他并發癥出現，可能與病例選擇和例數有關。

3.2 結論

隨著介入放射學的迅速發展，對于中晚期原發生肝癌失去手術時機的患者，TACE的治療近期效果，已獲得了肯定，不僅可使腫瘤縮小，改善臨床癥狀，還具有微創性可重復性，療效強、定位準確等優點，但也存在一些并發癥，如何最大程度地減小TACE毒副作用、降低并發癥的發生率，盡可能提高TACE對肝癌治療的效果，是目前肝癌介入治療中尚待解決的問題。但只要重視術前病例的選擇、術中規范操作、盡可能超選擇插管給藥、術后加強護理和護肝、保護胃黏膜治療，密切注意病情變化，可減少或防止TACE后并發癥的發生。

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