單中心2年腹膜透析相關性腹膜炎發生相關因素分析

安坤

單中心2年腹膜透析相關性腹膜炎發生相關因素分析

安坤

目的分析本中心2013～2014年2年腹膜透析相關性腹膜炎發生的相關因素,探討減少腹膜炎發生的改進措施。方法回顧性分析本中心2年內發生腹膜透析相關性腹膜炎患者的一般情況、腹膜炎發生率、病原菌分布及病因。結果2013年隨診患者90例,發生腹膜炎10例,發生率11%；2014年隨診患者90例,發生腹膜炎9例,發生率10%。2013年G+球菌6例,G-桿菌3例,毛霉菌1例；2014年G+球菌7例,G-桿菌2例,毛霉菌0例。糖尿病患者在發生腹膜透析相關性腹膜炎患者中所占比例為40%～55%。結論腹膜透析相關性腹膜炎發生以G+球菌為主,多為操作源性感染,發生時間為透析30個月以后,對長期腹膜透析患者進行腹膜透析操作再培訓可以減少腹膜炎的發生率。

腹膜透析相關性腹膜炎；G+球菌；G-桿菌；再培訓

腹膜透析是一種長期居家的腎臟替代治療方式,因為患者可以居家治療,不需要頻繁往返醫院,近年來已經有越來越多的患者接受腹膜透析治療。但是腹膜透析相關性腹膜炎仍然是腹膜透析治療的一個主要并發癥,甚至是導致患者退出腹膜透析的主要原因,也是導致死亡的重要因素［1］,本研究通過分析2013～2014年2年內本中心腹膜炎的發生情況,尋找病因,為降低腹膜炎的發生總結經驗,以減少腹膜炎的發生率,提高患者的生存質量,延長患者的生存期,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2013年1月～2014年12月在大連市金州區第一人民醫院腹膜透析中心規律隨訪并且發生腹膜透析相關性腹膜炎的患者為研究對象,所有患者均植入Tenckhoff導管,并且使用雙聯系統進行持續不臥床腹膜透析治療。更換腹膜透析液4～5次/24h,均應用百特公司生產的腹膜透析液,腹膜透析液2000ml/袋。

1.2 腹膜炎診斷標準 腹膜炎按照國際腹膜透析學會發布的相關診斷標準進行診斷：①有腹痛、發熱、腹膜透析引流液渾濁等臨床癥狀。②腹膜透析引流液常規檢查白細胞計數≥100×106/L,其中中性粒細胞數≥50%。③腹膜透析引流液培養出致病菌。以上3項具備2項即可診斷。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般資料 2013年隨診患者80例,發生腹膜炎10例,發生率11%；2014年隨診患者80例,發生腹膜炎9例,發生率10%。兩組腹膜炎患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 發生腹膜炎患者的一般資料［n,±s,n(%)］

表1 發生腹膜炎患者的一般資料［n,±s,n(%)］

注：與2014年比較,aP＞0.05

項目 2013年(n=10) 2014年(n=9)性別(男/女) 6/4a3/6年齡(歲) 56.0±12.2a54.2±10.3透析齡(個月) 36±3a36±3糖尿病 4(40)a5(56)血紅蛋白(g/L) 82.2±16.3a86.3±14.6體質量指數(kg/m2) 20.3±2.3a21.7±3.1

2.2 病原菌分布 2013年G+球菌6例,G-桿菌3例,毛霉菌1例；2014年G+球菌7例,G-桿菌2例,毛霉菌0例。見表2。

表2 導致腹膜炎的具體病原菌分布［n(%)］

2.3 結果分析 分析發現,糖尿病患者仍然是腹膜透析相關性腹膜炎的高發人群。糖尿病患者在發生腹膜透析相關性腹膜炎患者中所占比例為40%～55%。

3 討論

腹膜透析相關性腹膜炎是腹膜透析患者常見并發癥,也是導致腹膜透析技術失敗、患者再住院率增加甚至死亡的主要原因。本中心回顧性研究顯示：2013年隨診患者90例,發生腹膜炎10例(11%)；2014年隨診患者90例,發生腹膜炎9例(10%)。2013年G+球菌6例,G-桿菌3例,毛霉菌1例；2014年G+球菌7例,G-桿菌2例,毛霉菌0例。①發生腹膜炎的患者均在透析＞33個月,而且以表皮葡萄球菌為主要致病菌。而表皮葡萄球菌感染主要為操作源性因素導致感染［2］,操作源性感染增加主要與患者無菌觀念淡化有關［3］,開始行腹膜透析治療的初期,患者在醫護人員的培訓下都有較強的無菌觀念,自覺行居家紫外線消毒,自覺在行腹膜透析操作時戴口罩、洗手等無菌操作,所以操作源性腹膜炎發生率低。患者隨著腹膜透析時間的延長,無菌觀念逐漸淡漠,門診隨診再培訓無菌觀念不強,患者逐漸淡化無菌觀念,行腹膜透析操作時隨意進行,導致操作源性腹膜炎發病率增加。操作源性感染不但使G+,還可以導致其他細菌感染增加,例如本研究中2013年發生毛霉菌感染的患者就是患有手癬,手癬已經證實為毛霉菌感染,在行腹膜透析操作時不洗手,后來發生毛霉菌導致的腹膜透析相關性腹膜炎。②除了G+球菌,主要致病菌為G-桿菌,以大腸埃希氏桿菌及肺炎克雷伯桿菌為主。G-桿菌導致的腹膜炎多為腸源性腹膜炎［4］,腸源性腹膜炎發生與以下因素有關,尿毒癥患者腸道益生菌減少、腐生菌過度生長,菌群失調較為明顯［5］,腹膜透析液中不含有鉀離子,長期腹膜透析患者容易發生低鉀血癥,低血鉀可導致便秘,在便秘或者腹瀉等腸道動力學異常時,腸道細菌可以透過腸壁移至腹膜腔導致腹膜炎。患者因為透析時間延長,逐漸忽視便秘、腹瀉等因素可能對腹膜透析所致的影響。③在本研究中發現糖尿病患者仍然為腹膜透析相關性腹膜炎高發人群,可能與以下因素有關：糖尿病患者免疫力低下營養狀態差容易發生感染,另外行腹膜透析治療患者中糖尿病患者所占比例較高。針對上述結論,作者認為行規律腹膜透析治療患者定期門診隨訪、定期行再培訓教育對預防腹膜透析相關性腹膜炎發生有重要意義,再培訓內容如下：無菌觀念培訓,強化腹膜透析無菌操作意識,3～6個月對門診腹膜透析治療患者行無菌操作再培訓1次,并且行再培訓考核。另外在再培訓中要重視腸源性腹膜炎預防知識的宣教,門診及電話隨訪時關注患者胃腸道功能,是否有腹瀉、便秘等情況,定期復查電解質,預防低鉀血癥,關注患者是否有噯氣、納差等胃腸道功能不良表現,早期解決胃腸道問題,避免發生腸源性腹膜炎。

總之,對長期腹膜透析的患者定期進行再培訓,強化無菌觀念、加強腸源性腹膜炎預防知識的宣教可以減少腹膜透析相關性腹膜炎的發生率。本研究為小樣本、單中心研究,結果仍有不足之處,還需要長時間、大樣本、多中心聯合研究來證實。

［1］Kent JR,Almond MK.A survey of CAPD peritonitis management and outcomes in North and South Thames NHS regions (U.K.): support for the ISPD guidelines.International Society for Peritoneal Dialysis.Perit Dial Int,2000,20(3):301-305.

［2］王志剛 .血液凈化學.第2版.北京:北京科學技術出版社,2003:834-835.

［3］李天慧,毛永輝,趙班,等.單中心3年腹膜透析相關性腹膜炎變化趨勢分析.中國血液凈化,2015,14(2):75-78.

［4］駱素平,董捷.持續質量提高在腹膜透析相關性腹膜炎防治中的應用.中國血液凈化,2008,7(4):227-229.

［5］武蓓,王梅,趙慧萍,等.持續質量改進在減少腹膜透析患者腹膜炎發生中的作用.中國血液凈化,2010,9(10):534-537.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.18.036

2016-08-22］

116100大連市金州區第一人民醫院腎內科