法醫(yī)毒理學(xué)的結(jié)果解釋（下）

向平，沈敏

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200063）

法醫(yī)毒理學(xué)的結(jié)果解釋（下）

向平，沈敏

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200063）

法醫(yī)毒理學(xué)的主要任務(wù)是從生物檢材中分析毒（藥）物，并且推斷毒（藥）物濃度對(duì)死亡或行為能力的作用程度，結(jié)果解釋是法醫(yī)毒理學(xué)的最終目的。現(xiàn)代法醫(yī)毒理學(xué)主要包括死后法醫(yī)毒理學(xué)、濫用藥物篩查和行為能力影響三個(gè)方面，由此探討在進(jìn)行結(jié)果解釋時(shí)的諸多影響因素。進(jìn)行法醫(yī)毒理學(xué)的結(jié)果解釋時(shí)應(yīng)非常慎重，充分了解案情和調(diào)查結(jié)果，全面考慮毒（藥）物的毒性、生物檢材、藥代動(dòng)力學(xué)、體內(nèi)再分布、藥物交叉反應(yīng)等多種因素，才能對(duì)案件作出較為準(zhǔn)確的結(jié)果解釋。

結(jié)果解釋；法醫(yī)毒理學(xué)；影響因素；毒（藥）物；藥代動(dòng)力學(xué)；體內(nèi)再分布

Abstract：Forensic toxicology concerns the analysis of biological specimens for the presence of drugs and poisons to determine what role the detected substances play in death or impairment of human performance.The interpretation of the results is the ultimate purpose of forensic toxicology.Modern forensic toxicology consists of three major areas：post-mortem forensic toxicology，forensic urine drug testing，human-performance forensic toxicology.This article discusses various factors that enter into the interpretation process in each area.The results must be interpreted with caution.Apart from the measured concentrations，many affecting factors like data from autopsy and investigation，drug toxicity，types of biosamples，pharmacokinetics，redistribution，and drug interactions should be taken into full consideration so that accurate result interpretations could be achived in cases.

Key words：interpretation of results；forensic toxicology；factor；drug and poison；pharmacokinetics；redistribution

3 毒（藥）物濃度的影響因素

3.1 檢材

合理的檢材采集是分析結(jié)果解釋的前提。要強(qiáng)調(diào)的是，死亡案件要進(jìn)行法醫(yī)毒理學(xué)解釋需依據(jù)外周血的分析結(jié)果，因?yàn)橥庵苎芙到狻⒏瘮『退篮笤俜植嫉纫蛩赜绊懶。涠糠治鼋Y(jié)果可以較準(zhǔn)確地反映死亡時(shí)的血液濃度。心血檢材易于采集且充足，但由于心臟距離胃部近，心血中藥物濃度往往高于股靜脈處的血藥濃度。Dalpe-Scott M[1]通過(guò)320例中毒死亡案例，比較心血和股靜脈血的藥物濃度，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)部位的血藥濃度差別很大，通常堿性藥物在心血中藥物濃度遠(yuǎn)高于股靜脈中的濃度，比值為1～20。影響兩者濃度的因素主要包括藥物的種類、分布體積、濃度、蛋白結(jié)合率、pKa值和死亡與解剖的時(shí)間間隔等。因此心血檢材一般可用作篩選和定性分析，不宜用于定量。

在交通事故所涉行為能力影響判斷案件中，同樣存在檢材采樣部位問(wèn)題。對(duì)于活體，應(yīng)盡快采集肘靜脈血。Pelissier-Alicot AL[2]通過(guò)30個(gè)法醫(yī)解剖案例比較了血中乙醇濃度（BAC）在右心室血、左心室血和股靜脈血中濃度差異。結(jié)果表明，左心室BAC明顯高于右心室血和股靜脈血，故應(yīng)采集股靜脈血或右心血。

臨床上多采用血清或血漿進(jìn)行毒（藥）物分析，但死后血液樣品往往很難將血漿和紅細(xì)胞分離，所分析的樣品為全血。全血、血清和血漿三者的藥物濃度存在差異[3]，如嗎啡的全血/血漿比率為1.02，可待因?yàn)?.87，地西泮為0.70，乙醇為0.74～0.90，四氫大麻酚和四氫大麻酸則分別為0.55和0.57等。三種血樣除藥物的原體濃度存在差異，相關(guān)的代謝物濃度也不相同。如嗎啡的全血/血漿濃度比不受血液中水分含量影響，但其代謝物嗎啡-3-葡萄糖醛酸苷和嗎啡-6-葡萄糖醛酸苷之比則受血液中水分含量影響很大。但總體而言，藥物濃度在全血、血漿中的差異與檢材采集之前的濃度變化相比是很小的。另外，死后血液樣品常出現(xiàn)溶血、腐敗或結(jié)塊現(xiàn)象，也會(huì)對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成偏差。

3.2 穩(wěn)定性

檢材用靈敏度高、特異性強(qiáng)、受控的方法分析后得到的結(jié)果只能反映其檢測(cè)時(shí)的濃度，結(jié)果解釋時(shí)還應(yīng)考慮目標(biāo)物在檢材中的穩(wěn)定性，否則可能出現(xiàn)偏差而得出錯(cuò)誤結(jié)論。

穩(wěn)定性主要從三個(gè)方面考察：（1）毒（藥）物在生物基質(zhì)中長(zhǎng)時(shí)間保存的穩(wěn)定性，包括生物基質(zhì)、保存容器、溫度、時(shí)間等因素；（2）若生物樣品經(jīng)常凍融再分析，則要考察反復(fù)凍融穩(wěn)定性；（3）樣品前處理過(guò)程中的穩(wěn)定性，如防腐劑、強(qiáng)酸或強(qiáng)堿、自動(dòng)進(jìn)樣時(shí)放置時(shí)間、處理后的樣品在冰箱中的保存時(shí)間等。

生物檢材中毒（藥）物穩(wěn)定性研究主要集中在血液檢材。血漿中阿片類藥物如海洛因、單乙酰嗎啡、嗎啡、嗎啡-3-葡萄糖醛酸苷、嗎啡-6-葡萄糖醛酸苷、可待因、乙酰可待因、美沙酮等于-20℃保存18個(gè)月，冰水中存放60min，反復(fù)凍融，提取后的樣品于4℃存放17d等條件下均顯示穩(wěn)定[4]。全血中丁丙諾啡于-20℃保存可穩(wěn)定1年以上，4℃至少能穩(wěn)定9個(gè)月，25℃僅能穩(wěn)定3～4個(gè)月，第6個(gè)月降至初始濃度的77%[5]。

血漿中苯丙胺類藥物如甲基苯丙胺、苯丙胺、MDMA、MDA和MDEA于-20℃可穩(wěn)定6個(gè)月，經(jīng)反復(fù)凍融3個(gè)循環(huán)后依然穩(wěn)定，經(jīng)提取衍生化后室溫下仍能穩(wěn)定17 h以上[6]。Giorgi SN[7]將含有濫用藥物的血液樣品加入防腐劑氟化鈉和草酸鉀后，室溫放置5年，每年取樣測(cè)定考察其穩(wěn)定性。甲基苯丙胺和苯丙胺相對(duì)穩(wěn)定，而嗎啡濃度初始時(shí)下降，第3年有所升高，最后的第4、5年則下降。

大麻酚及其代謝物為類脂溶性化合物，在水性環(huán)境中很快吸附于玻璃表面，未硅烷化較硅烷化平均損失17.1%[8]。取相同的陽(yáng)性尿樣，分別于-20℃、6℃和25℃放置兩周，測(cè)定其濃度變化，結(jié)果-20℃變化最小，25℃變化最大，10 d后尿樣混濁發(fā)泡，嚴(yán)重乳化，已無(wú)法檢測(cè)。Skopp G[9]添加四氫大麻酸葡萄糖醛酸苷于血漿和尿液中，分別于-20℃，4℃，20℃和40℃保存10d，四氫大麻酸葡萄糖醛酸苷僅在-20℃時(shí)穩(wěn)定，其余條件下均明顯下降，血漿中較尿液下降更快。由于四氫大麻酸葡萄糖醛酸苷的降解，明顯地生成四氫大麻酸。

生物檢材中可卡因不穩(wěn)定，可分解成愛(ài)康寧甲酯和苯甲酰愛(ài)康寧，血漿較尿液中更不穩(wěn)定。加入防腐劑可減少可卡因的分解，但即使在低溫下可卡因濃度仍可緩慢降低[10]。

抗精神病藥物易受pH值和光照影響，應(yīng)避光保存。生物檢材中抗精神病藥物同樣在-20℃條件下穩(wěn)定，但在常溫下不穩(wěn)定，最明顯的是新型藥物奧氮平，于室溫下保存7 d后約降解55%～65%，14 d后降解60%～100%[11]。氯丙嗪是另一較復(fù)雜的吩噻嗪類藥物，除需要避光保存外，Davis CM[12]發(fā)現(xiàn)，血漿低于0℃保存時(shí)，氯丙嗪濃度升高；保存溫度升高，濃度可成倍升高，可能是檢材中氯丙嗪代謝物轉(zhuǎn)化所致。

苯二氮卓類藥物在低于-20℃下穩(wěn)定，高于-20℃時(shí)可能部分降解或全部降解，Skopp G[13]將血樣于4℃條件下放置8個(gè)月，苯二氮卓類藥物濃度降至初始濃度的60%左右。佐匹克隆和唑吡坦提取后放置24 h后部分降解[14]。因此，對(duì)涉苯二氮卓類藥物的檢材應(yīng)盡快分析、測(cè)定或者低溫保存。

由于尸體特別是腐敗尸體易于生成乙醇，或通過(guò)死后再分布或胃部擴(kuò)散引起污染，所以單純從尸體血液中酒精濃度很難得出正確結(jié)論。盛放檢材的容器應(yīng)先加有防腐劑氟化鈉或氟化鉀[15]，在無(wú)防腐劑的情況下，常溫放置BAC的穩(wěn)定期僅為2 d，15 d左右將升至最高，然后再逐漸下降。因此，尸體檢測(cè)乙醇應(yīng)同時(shí)提取玻璃體液，玻璃體液中乙醇濃度不易受腐敗等因素干擾，可用于區(qū)分生前飲酒還是死后產(chǎn)生。

3.3 死后再分布和死后擴(kuò)散

死后再分布和死后擴(kuò)散都是指死后毒（藥）物在尸體內(nèi)沿著濃度梯度的運(yùn)動(dòng)。死后再分布是指毒（藥）物從濃度高的組織器官中釋放，然后經(jīng)毛細(xì)血管和大的血管擴(kuò)散至其它組織器官；而死后擴(kuò)散是指毒（藥）物沿著濃度梯度從高濃度的區(qū)域擴(kuò)散至低濃度的區(qū)域。最典型的是胃內(nèi)容中毒（藥）物濃度高時(shí)可使附近組織中濃度升高。死后再分布和死后擴(kuò)散是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，至今對(duì)其影響因素、影響程度等尚無(wú)定論。死后再分布與死后時(shí)間、部位有關(guān)，再分布開(kāi)始于死后1h內(nèi)，最主要的變化發(fā)生在24h內(nèi)[16]，并且隨時(shí)間而變化。死后再分布同時(shí)與部位有關(guān)。由于心臟離其它主要器官組織較近，心血中毒（藥）物濃度變化大于股靜脈血，而股靜脈血不易受其它組織中高毒（藥）物濃度的影響，因此結(jié)果解釋時(shí)推薦采用股靜脈血。

不同性別的毒（藥）物死后再分布不同。Caplehorn JRM[17]由31個(gè)解剖案例統(tǒng)計(jì)分析，死后再分布的血藥濃度，男性升高2倍，女性升高3倍。

不同物理化學(xué)性質(zhì)的毒（藥）物，死后再分布也不相同。蛋白結(jié)合率高的藥物如三環(huán)類抗抑郁藥、丙氧芬、氯喹等容易擴(kuò)散。藥物表觀分布容積高的，死后再分布顯著，如美沙酮的藥物表觀分布容積為3～5L/kg，死后血液中濃度可升高4倍[18]。親脂性強(qiáng)的苯丙胺類藥物如甲基苯丙胺、MDMA等死后再分布現(xiàn)象明顯，死后心血中濃度可升高2倍。四氫大麻酚親脂性強(qiáng)，易于進(jìn)入肌肉和脂肪，Brunet B[19]以白豬為動(dòng)物模型，靜注200μg/kg四氫大麻酚后2h處死，生前血液中四氫大麻酚濃度為4.1ng/mL，死后外周血、右心室和左心室血的濃度分別為2.9ng/mL、10.0ng/mL和14.6 ng/mL。通過(guò)對(duì)海洛因吸毒死亡案分析，水溶性強(qiáng)的嗎啡在心血和外周血中濃度差異不明顯，心血與股靜脈血濃度的比率為1.2（范圍0～4.5）[20]。動(dòng)物模型研究中，也有報(bào)道嗎啡的死后再分布顯著。如馬麗霞[21]對(duì)染毒大鼠的研究發(fā)現(xiàn)，心血中嗎啡含量在死后0～72 h顯著升高，72～96h趨于穩(wěn)定。王琦瑋[22]研究死后48 h內(nèi)家兔體內(nèi)氯氮平再分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)死亡后心血、外周靜脈血、肝臟中氯氮平濃度均不斷升高，尿液氯氮平濃度不斷降低；死后早期濃度變化率大于晚期濃度變化率。死后48 h心血、外周靜脈血、肝臟、尿液氯氮平濃度分別為死后0 h時(shí)氯氮平濃度的418%、193%、154%和29%。

4 其它因素

4.1 文獻(xiàn)資料

按照毒（藥）物對(duì)機(jī)體的作用程度，通常將血液或組織中毒（藥）物濃度分為3類：正常值或治療量、中毒量和致死量。正常值是指物質(zhì)在正常人群中存在、但對(duì)機(jī)體無(wú)毒性作用的濃度，如高毒性的氰化物，攝入食物或抽煙可能產(chǎn)生少量的氰化物而對(duì)機(jī)體不產(chǎn)生毒性，屬于正常值范圍；某些重金屬如砷、汞等，由于環(huán)境和食品污染也存在于正常人群中；亞硝酸鹽、一氧化碳等也都存在正常值，應(yīng)注意與中毒的區(qū)分。

目前報(bào)導(dǎo)的中毒量和致死量大部分為中毒、死亡案例的實(shí)際數(shù)據(jù)或其統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，僅具參考價(jià)值。尤其很多致死量是基于服毒（藥）物量很大的數(shù)據(jù)，在特定案件結(jié)果解釋時(shí)不能簡(jiǎn)單地依據(jù)已有的文獻(xiàn)資料，應(yīng)考慮年齡、性別、身體狀況、是否患有疾病、用藥途徑、急性與慢性中毒、中毒后存活的時(shí)間、采樣時(shí)間、多種藥物、耐受性等因素綜合分析。

4.2 毒（藥）物用量推算

某些案件可能涉及根據(jù)各重要器官的質(zhì)量、濃度、毒（藥）物分布容積推測(cè)死者所用的毒（藥）物總量，但因受許多因素制約而難以得到準(zhǔn)確的結(jié)果，故很多專家建議最好不要進(jìn)行推算。因?yàn)槎疚锓治鼋Y(jié)果并不完全反映其死亡前的血液濃度，Cook DS[23]在近8年的時(shí)間里，監(jiān)測(cè)了6個(gè)臨床病人在死亡前和死亡后的血液濃度，發(fā)現(xiàn)死亡后的血液濃度遠(yuǎn)大于死亡前，且采集部位不同，外周血與心臟血中濃度也存在一定差異。即使毒（藥）物已經(jīng)過(guò)胃部吸收，但大部分可能仍在腸道，沒(méi)有完全進(jìn)入主要器官組織。其次，生物個(gè)體的藥代參數(shù)如吸收速率、生物利用度、分布容積、半衰期、代謝速率和消除速率等也存在較大個(gè)體差異，多次使用毒（藥）物與單次急性中毒的分布容積、半衰期等的差異均會(huì)影響使用量的推測(cè)。此外，要考慮所分析的檢材是否均質(zhì)，具有代表性，如不同部位的肌肉中毒（藥）物的濃度存在較大的差異。

4.3 藥物相互作用

檢出多個(gè)藥物時(shí)需要考慮是否存在藥物相互作用，特別是協(xié)同作用。如乙醇、苯二氮卓類藥物或阿片類藥物都有呼吸抑制作用，聯(lián)合使用時(shí)即使單個(gè)藥物濃度低于中毒濃度，但因協(xié)同作用可能出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制或死亡。如鈣離子通道阻斷劑維拉帕米和β腎上腺素受體阻斷劑普萘洛爾、噻嗎洛爾等均可治療偏頭痛或降血壓，但兩種藥物合用時(shí)可致心源性休克，甚至心臟停跳死亡。抗精神失常藥物、抗組胺藥、單胺氧化酶抑制劑[MAOIs]等藥物聯(lián)合使用可能致嚴(yán)重的血清素癥候群或抗精神病藥物惡性癥候群（NMS）反應(yīng)。

4.4 藥物耐受性

涉及濫用藥物的結(jié)果解釋應(yīng)考慮藥物耐受性。如阿片類藥物連續(xù)用藥后即產(chǎn)生耐受性，必須用更高的濃度才能達(dá)到相同的藥效。酒精也具耐受性，Jones AW[24]統(tǒng)計(jì)693例乙醇急性中毒案例，致死濃度相差3倍以上。此外，還要關(guān)注交叉耐受性，即機(jī)體對(duì)某藥產(chǎn)生耐受性后對(duì)另一藥的敏感性也降低。如酒癮者對(duì)乙醚的麻醉作用、對(duì)苯巴比妥的鎮(zhèn)靜催眠作用反應(yīng)性降低，使后者的用量遠(yuǎn)高于正常群體。

4.5 藥物基因組學(xué)

藥物在人體的藥物代謝和藥物反應(yīng)與個(gè)體的遺傳因素密切相關(guān)，個(gè)體差異的15%～30%是由基因因素決定的[25]。越來(lái)越多的研究[26--30]和實(shí)際案件[31-34]結(jié)果表明，除明確自殺中毒案件外，其它涉藥死亡的法醫(yī)毒理學(xué)鑒定應(yīng)考慮個(gè)體遺傳因素，結(jié)合藥物基因組學(xué)，即不同個(gè)體的藥物反應(yīng)（主要指藥效與毒性）差異與DNA多態(tài)性的關(guān)系，進(jìn)行結(jié)果解釋，更加科學(xué)地判斷藥物劑量對(duì)死亡或行為能力的作用程度，明確不良后果產(chǎn)生的原因，為法醫(yī)和法庭提供有效的法醫(yī)毒理學(xué)證據(jù)。

國(guó)外法醫(yī)毒理學(xué)者已著手開(kāi)展CYP2D6和CYP2C19基因多態(tài)性的篩查研究。Zackrisson AL[44]通過(guò)242例藥物中毒死亡者和正常人的SNP（單核苷酸多態(tài)性）分型檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)在瑞典人群中，中毒死亡者中CYP2D6酶活性低者發(fā)生頻率（4.7%）低于正常人群中頻率（8.5%）；中毒死亡者中CYP2D6*4等位基因頻率明顯低（P<0.005）。Levo A[35]分析芬蘭人中33個(gè)曲馬多中毒死亡案例，發(fā)現(xiàn)功能性CYP2D6等位基因數(shù)量與曲馬多及其O-去甲曲馬多和N-去甲曲馬多的濃度比率有關(guān)聯(lián)性。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，進(jìn)行法醫(yī)毒理學(xué)的結(jié)果解釋時(shí)應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)、慎重，在了解案情和保證毒物分析結(jié)果有效的情況下，應(yīng)充分考慮毒（藥）物的毒性、生物檢材、藥代動(dòng)力學(xué)、體內(nèi)再分布等多種因素，參考文獻(xiàn)資料，結(jié)合專業(yè)經(jīng)驗(yàn)積累，才能對(duì)案件作出較為準(zhǔn)確的結(jié)果解釋。

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（本文編輯：劉偉）

Interpretation of Forensic Toxicological Results（Ⅱ）

XIANG Ping，SHEN Min
（Shanghai Key laboratory of Forensic Medicine，Institute of Forensic Sciences，Ministry of Justice，Shanghai 200063，China）

DF794.1

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2011.02.011

1671-2072-（2011）02-0053-04

2010-01-28

國(guó)家科研院所公益項(xiàng)目（GY0903）

向平（1968-），女，研究員，主要從事法醫(yī)毒理學(xué)研究。E-mail：xiangp@ssfjd.cn。