血液透析中靜脈針脫出與監視報警系統

高爽

中國人民解放軍第309醫院 血液凈化中心，北京 100091

0 前言

目前血液透析已廣泛用于終末期腎臟疾病的替代治療。隨著透析技術的快速發展，透析的安全性大大提高。但不安全事故仍不斷發生，靜脈針的脫出（VND）所致的大失血就是血透中最嚴重的安全問題之一[1]，雖然一般認為其比較罕見，但危險性卻極高，一旦發生VND而未被及時發現，很有可能危及患者生命導致死亡。由于目前所用的血透機是以靜脈壓的降低來檢測失血而啟動報警系統的，所以即使在靜脈針頭脫出引起大出血時，也可能不會及時報警，因而單憑報警才采取措施很可能會貽誤時機，造成嚴重事故甚至悲劇發生。為預防此類事故的技術措施之一是對靜脈壓報警系統的設計進行革新，使在靜脈針頭脫出時其既能敏感地檢測失血導致的靜脈壓減低，也可以自動反饋信息并停止動脈血泵運轉，防止繼續失血，同時又不引起多發虛假報警，干擾正常醫護工作。但這種方案迄今仍未取得滿意結果，況且目前大量在用的血透機又無望實現這種革新，因此最現實的技術措施是專用的失血監測報警裝置。本文著重對靜脈壓報警系統所存在問題的機理，以及失血檢測裝置的研發應用現況進行分析與討論。

1 靜脈針脫出大失血的危險

針頭脫出引起的大失血事故雖然較罕見，但國外報道指出其發生率遠超出一般的印象。2008年Sandroni在美國腎病學會上提出，美國VND 的發生率估計每年為414例，其中死亡例數如按10%計，即為41例；若按33% 計，則為136例[2]。Veterans Administration（美國退役軍人管理局）的報告指出：在2002年 3月1日～2010年3月31日期間，在350萬次血液透析中，發生過49次出血事件，其中嚴重失血42次。

目前對大失血尚無明確定量標準，一般認為成年人短時間內失血超過總血量的15%～20%（相當于 500～700mL），即可導致休克死亡。由于透析患者心血管功能顯著降低[3]，透析中因超濾引起的血容量減少，常發生低血壓[4]，且又多合并貧血，故對失血耐力明顯降低，在動脈泵速200～300mL/min條件下，一旦發生VND的大出血，患者極可能毫無反應，而在1～2min內就引起休克，甚至死亡。

2 靜脈壓監視報警的功能限制

2.1 靜脈壓的構成

在靜脈壺處由傳感器測出的靜脈壓，是推動經過透析的血液返回血管通路的壓力，影響因素主要為：① 血液流速；② 針頭內徑或阻力；③ 靜脈管路（從靜脈壺至針頭間）的水柱壓力；④ 動靜脈瘺內靜脈針頭處的壓力（一般約為10～20mmHg）。在血流250～400mL/min，所用針頭為15～16號的條件下，不計上述的內瘺壓力，靜脈壓還可保持于80～150 mm Hg[5]。Kim 等人指出使用15號針時靜脈壓為88±22 mmHg；而使用16號針時則增為118±28 mmHg[6]。靜脈針脫出時靜脈壓降低幅度所占的比例很小，如果針頭被壓在敷料或衣物之下，靜脈針脫出時靜脈壓降低幅度就會更小，因而低于引起報警的限值。況且靜脈壓還受其他因素影響，如上肢活動或位置變化，針口貼近血管壁，以及咳嗽等；尤其是還存在靜脈壓測量與顯示器的精度誤差（10～20mmHg），這些都可能影響靜脈壓的測定與報警，導致漏報或虛報。

2.2 靜脈壓報警窗

目前在用的透析機，對VND引起的出血不能及時可靠發現與報警的關鍵原因，在于對靜脈壓的上下限值（即報警窗）設定不合理或不易實現。為了使VND時靜脈壓的數值因低于限值而被發現并報警，該限值理論上應盡可能接近透析后已穩定的靜脈壓，即比其降低的幅度相當于靜脈針內瘺處的壓力，如10mmHg；但為了避免頻繁引起假陽性報警，又不得不將限值提高至30～40 mmHg, 這種方案顯然是難以施行的，除非患者靜脈針處的內瘺壓力達到30～40 mmHg，這樣在靜脈針脫出時靜脈壓降低較大才有可能引起報警，而在其余治療時間又不至于誘發假陽性報警。

由于普通透析機出廠時的靜脈壓報警限值設定于患者透析后穩定的靜脈壓的±50 mmHg ，VND靜脈壓降低即使20mmHg，仍處于不報警的范圍內，必然不引起報警。因此，對血透機靜脈壓報警的改進方案就提出了不對稱式的靜脈壓報警窗，將其限值設定于患者穩定的靜脈壓的-30mmHg和+70mmHg[7]。而鑒于靜脈針脫出時靜脈壓降低20mmHg，因此普遍建議將限值設定為-20mmHg和+50 mmHg，有些報道甚至認為下限應定為10mmHg[8]。費森尤斯血液透析機F 4008 S具有2種可供選擇的靜脈壓設置方式：一種以實際顯示的穩定后靜脈壓的±50mmHg為上下限值；另一種為報警窗口大小不變，可按“+”鍵使報警窗口向上移動，反之則使報警窗口向下移動，也就是進行不對稱設置，使報警下限值盡可能接近于實際靜脈壓測量值，一旦發生靜脈針脫出，機器就能敏感地檢測到，并發出可聽見的報警音，同時自動停止血泵運轉，以防止繼續流血。

3 其他的失血監視裝置

迄今為止，在用血透機的VND報警問題依然未得到解決，這也促進了其他感受器方案的研制和使用。

（1）壓力脈沖法。動脈泵滾動擠壓血液流動所產生的脈沖，向前傳向靜脈壓感受器，同時也向后傳到內瘺，并通過靜脈針頭影響靜脈壓傳感器所接受到的脈沖信號，當靜脈針脫出時，該返回影響消失，靜脈壓感受器的信號就會產生相應變化，將其檢測作為驅動音響裝置信號，即可進行報警。

（2）自身電壓變化監測靜脈針脫出[9]。利用內瘺中動靜脈針頭間的血液，以及2支血液管路內的血液構成測量電路，在靜脈針脫出時形成的電壓變化，即可用于觸發監視器報警。但在針頭脫出而與血液和皮膚仍有接觸時，因電阻增加太小，使檢測到的電壓變化不足以引起報警。

（3）濕性感受器報警裝置[10]。將對導電液體敏感的感受器置于穿刺針附近處，當針頭脫出后流出的血液與其接觸時，就會產生電信號引起報警。這類報警裝置多為利用普通的尿濕監視器改進而成。目前在歐洲常用的一種為DRI-Sleeper。最近還推出一新裝置——HEMOdialertTM，專為檢測VND少量失血而研制的。

（4）采用光學技術的報警裝置。Takeuchi等人在感光二極管與發光二極管（LED Lambda max=645nm）之間放置一層薄紗布，當VND出血浸透紗布時，光的傳遞性明顯減低所轉換成的電信號即可用以發出報警[11]。

（5）Redsense安全報警裝置。利用光導纖維將紅外光源與感受器相連，此感受器直接固定在針頭上方，當VND出血阻擋感受器接受紅外光時，即可發出聲音報警。該裝置的作用與效果已在多家透析中心得到驗證[12]，并已獲美國FDA批準上市。VA（美國退役軍人管理局）更制定法規在其附屬醫院實際運用，主要的適用患者為：血管內瘺容易滲血者；針頭難以安全固定者；煩躁不安，肢體易動或不能自理者；在家庭及夜間透析無醫護人員照料的患者等。

4 VND預防措施

（1）宣傳教育。透析單位應加強對靜脈針脫出的危險性的宣傳教育，使護理人員明確不應依靠機器報警來判斷靜脈針脫出，而必須對VND制定有效的預防與監視措施。

（2）針頭固定。穿刺針固定方法應統一嚴格要求 ，如采取“V型”法，將管路形成環形固定在患者手背或前臂上，決不可將管路直接固定在躺椅或床上。穿刺前應評估血管通路特點，對易于發生穿刺部位滲血的患者，更應采取針對性的護理措施。

（3）加強巡視。透析期間透析針穿刺部位，必須充分暴露， 避免被衣物或被子遮蓋，以便于護士經常方便地巡視與處理。

5 結語

血透中靜脈針脫出引起的大失血是危及患者生命的嚴重事件，鑒于目前血透機的靜脈壓報警設備尚不能對其及時有效報警，醫護人員必須高度重視靜脈針脫出的危險，并采取有效的預防與監視措施。對于靜脈壓的報警系統存在的缺陷，透析機生產廠家已在設法改進，目前也有一些有效的出血監視裝置可供選用，其對某些特殊需要的患者的安全透析具有重要作用。

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[12]AHLME J,GYDELL K,Hadimeri H,et al.A new safety device for hemodialysis[J].Hemodialysis International,2008,12(2):264-267.