數字化醫院的病案管理研究

胡永峰，溫劍

1.武警衛生信息中心，北京 100089；2.武警醫學院附屬醫院 信息科，天津300162

0 前言

隨著數字醫學技術在醫療衛生領域里的廣泛應用,電子病案應運而生。建立病案數字化管理,在解決病案安全存儲問題的同時也挖掘了大量歷史病案信息,不僅提高了工作效率和病案的利用價值,更是加快了整個醫院向數字化邁進的步伐。

我院從2002年開始進行信息化建設，先后應用了醫院信息系統（“軍字一號”工程）、遠程醫學信息網（“軍字二號”工程）、醫學影像存儲和傳輸系統（PACS系統）、實驗室信息系統（LIS系統）、無線醫護工作站以及麻醉臨床信息系統，在數字化建設上邁出很大步伐。醫院信息系統啟動以后，病案的信息源由原來較為單一或較少途徑集中采集，變成了多途徑分散采集[1]。病案管理作為醫療工作中很重要的一部分，也要跟上數字化建設的步伐。

1 數字化醫院中病案管理的特點

1.1 診療信息標準化

醫院制定了單病種文字書寫規范及診療信息、醫學術語描述標準,要求醫生、護士及相關操作人員錄入病案信息時嚴格執行,為臨床的正確診斷和處理提供可靠的保證,避免差錯和事故的發生。

1.2 病案資料完整

數字化醫院的病案，除了傳統紙張病案的內容外，還包括聲像圖文等信息，資料完整。各種醫療檢查，無論是時間序列信息，還是靜止及動態圖像都能實現數據處理和網絡傳輸，故能充分發揮病案的價值。診療時可提供三維影像，真實地重現了醫學檢查，為疑難病例的會診和重大疾病的治療，提供有力的保證。

1.3 查詢和檢索便捷

利用數據庫平臺，可快速輸入病案資料，靈活查詢，正確調用各種信息。常用的檢索有：ICD-10分類索引、患者姓名與在院狀態索引、病案首頁、病案借閱追蹤、患者隨訪記錄、病案回歸狀態等。

1.4 信息共享性強

電子病案信息共享的特點,不僅在醫院管理中發揮重要作用,而且使遠程醫療成為可能,通過聯網實現異地遠程會診。要提高遠程會診質量，為會診提供高質量的、完備的病歷資料，建設以電子病歷為核心的臨床信息系統是根本的出路[2]。病案資料通過網絡傳輸、異地遠程存取，使醫生及時獲得所需要的病案資料，縮短確診時間，方便病人就醫。

1.5 強大的信息存儲、處理能力

計算機使用大容量的硬盤或磁盤陳列能無限容量地存儲病案信息，并能對大量的信息、數據進行綜合分析與深加工,形成各種報表與研究資料,為醫院管理和科研服務。電子病案不需印刷、配置病案架等費用,節省庫房面積,從長遠的角度來看能節省費用,加速新科技的發展[3]。

1.6 便于環節質量控制

基于網絡和軟件支持，隨時核查醫生在診療過程中的信息，即對病案中的病程、醫囑、診斷等信息的準確和完成時限進行核查。發現問題及時反饋給醫生，改原來的終末質量控制為環節質量控制。

2 數字化醫院中病案管理的信息利用

2.1 數據準確，為醫院決策提供科學依據

由于數字化醫院的病案信息都是標準化信息，其統計信息的準確性有很大程度的提高，各種統計數據可反映出醫院管理的現狀和水平。病案首頁通過計算機的錄人和軟件處理，產生醫療衛生統計報表以及對數據的綜合對比分析，為醫院進行正確決策提供了科學依據。使醫院領導能及時地掌握醫院各科的工作量大小、質量控制和效益狀況，據此進一步調整醫院運營策略，提高工作效率與質量管理的科學性。

2.2 資源共享，為臨床科室服務

臨床科室作為醫院重要的組成單元和直接參與醫療活動的主體，在醫院的醫療營運中起著關鍵的作用。科室可以很便捷地查詢入出院人數、病床使用率、病床周轉次數、手術人次、平均住院日、甲級病案率，以及診斷符合率等統計指標，讓科室做到心中有數。同時醫生還可以通過工作站按條件進行檢索，學習典型的病例，促進業務水平的提高。

2.3 信息紐帶，為醫、教、研服務

病案記錄了醫務人員對疾病的分析，判斷與探索，也反映出醫務人員的業務水平，醫療規章制度，醫療政策的執行情況。在我國的醫院管理活動，如醫院評審，醫療安全、醫療質量的評估，主要從病案入手進行檢查。因此，病案是醫療質量監督、評估的主要依據。通過對病案內容的檢查，提高病案內在質量，保證醫療安全，防止和減少醫療糾分的發生。同時醫生根據自己需要，可檢索查閱所需的病案資料，用于臨床經驗的總結、科研、教學等。

2.4 順應改革，為患者和社會服務

病案信息資源的社會化共享，是病案利用發展過程的一個必然趨勢，與社會的發展和日益繁榮的醫療衛生事業相適應[4]。患者的醫療保險付費是以病案資料的各種信息為依據，通過將醫院信息系統與醫保結算系統的聯網，了解參保患者在整個醫療過程及發生的費用是否符合醫保的相關規定，一份完整的病案是發揮其使用價值的必然要素，也是醫療保險機構進行理賠的重要依據，這也順應了醫療體制改革的發展。同時病案信息也為公安、司法等部門提供服務，作為事后處理問題的重要依據之一，具有極其重要的證明參考價值。

3 加強數字化條件下的病案管理

3.1 強化質量管理

病案質量既反映了醫院的管理水平，也體現了醫護人員的責任心、業務能力和工作態度。因此，運用計算機抓好病案質量管理相當重要。① 要定期進行病歷質量講評，檢索出存在的問題，限期進行整改。② 從“源頭”抓起，應用在線病歷監控程序，加強實時監控，及時指出問題，促進病歷質量得到提高。③ 嚴格抓好環節關，充分發揮科主任的職能作用，把病歷中發現的問題消滅在病歷形成過程中，減少不合格病歷出科。

3.2 建立健全規章制度

現代管理學認為，規章制度是最具有權威的約束力[5]。醫務人員要加強相關規章制度的學習，同時應結合實際不斷完善各項規章制度，如對病歷中常出現的問題，原則上應該限制返修，對確有修改必要的病歷，也應在保持原貌的基礎上，另加附頁說明修改原因、內容、時間和修改人簽名等。要客觀、慎重、實事求是，既達到修改目的，又保持病案原貌[6]。同時有必要形成規章制度進行制約，對嚴格執行規章制度者，要進行及時表彰獎勵，對違反者要進行一定的處罰。

3.3 加大相關規定政策的透明度

要對病歷管理相關的制度、規定在醫院的宣傳欄、就醫指南等處進行標示。增加透明度也就是增加了患者的信任度，同時醫院要在出院記錄單上簡單標示病歷復印要帶哪些證件及復印程序，醫務人員在接待患者住院時要向患者及其家屬進行交待，避免由此產生的誤會，真正體現人性化的服務觀念。

3.4 及時匯總統計、反饋各種數據

通過及時反饋病案形成過程中的各種質量信息及醫療數量質量指標，為管理者提供管理和決策依據，保證醫療質量。醫院信息系統的應用,可實現病案信息采集、傳遞、存儲等過程計算機聯網，多角度構建信息檢索方式，隨時可在各個計算機終端進行病案信息檢索、查詢等服務，可為病案信息利用者提供及時、快捷的病案信息服務。利用先進的信息技術，可針對利用者的信息需求，對病案信息進行編輯、多媒體合成，以圖文并茂、聲像結合的形式,為醫療、教學、科研提供優質的信息服務和信息利用。

4 結束語

隨著社會變革和信息技術的快速發展，網絡化和電子病案是醫院現代化管理的必然趨勢，各級部門對病案信息需求及傳遞方式將有更高的要求，傳統的管理方式將被高新技術所取代。因此，病案管理者必須跟上信息化步伐，主動適應數字化醫院病案管理的需求，充分開發利用病案信息資源，開展更廣更深的病案統計分析，建立病案質量跟蹤監察制度[7]，為醫院的現代化管理和科學化決策服務，為醫院的發展保駕護航。

[1]溫劍,韓媛,龍其生.保持“軍字一號”工程數據準確性的探討[J].醫療衛生裝備,2008,29(6):146-147.

[2]溫劍,張瑞軍,趙廣建.構建遠程醫學信息平臺的數據整合[J].醫療衛生裝備,2008.29(11):40-41.

[3]郁瑞瑛.信息時代病案管理方式的探討[J].江蘇衛生事業管理,2008,19(2):20-21.

[4]陳曉紅,陳仰英.開展病案信息資源服務工作探討[J].現代醫院,2005,4(5):98.

[5]甄勝西,王琦,吳清香,等.建立現代醫院醫療質量評估體系的實踐[J].中國醫院管理,2004,24(10):19-20.

[6]溫劍,胡永峰.建立信息質量監控制度 促進醫院信息化建設[J].解放軍醫院管理雜志,2009,16(2):183-184.

[7]張秀云,段秀麗,等.電子病案終末質量缺陷原因分析及對策[J].中國病案,2010,11(2):49-50.