創新的后坐力——醫學創新外部成本內部化探討

范 靖，徐 幻，胡新勇

(南方醫科大學南京臨床醫學院/南京軍區南京總醫院醫療科，江蘇 南京 210002)

1 引言

醫學創新領域的后坐力系統地發生在醫學創新的實踐過程與創新成果應用中，以外部成本(External Costs)的形式體現。在經濟學中，外部成本特指由某一經濟主體產生，但需由受益人之外主體支付的成本。由于醫學創新與患者的生命和社會健康水平息息相關，因而將醫學創新的外部成本定義應為:創新主體忽視創新負面作用，致使其他主體(包括人、社會與自然環境)遭受無辜損害并無法追究的成本。［1］當前的醫學創新提高了疾病的診療成功率與效率，但外部成本也開始顯現，并不斷對個人與社會造成傷害。因此，識別外部成本的構成、分類和產生流程，降低和去除創新的后坐力，已成為當務之急。

2 外部成本存在的現狀與引發的問題

隨著醫學視野的不斷拓展，科研實力的不斷攀升，醫學創新產物全方位地為人類健康提供服務，但這些創新產物所蘊含的外部成本，也逐漸開始負性地顯現，為社會埋下了潛在威脅。［2］面對這種威脅，我們需要主動識別創新行為中的外部成本，由于外部成本主要存在醫學決策的倫理學問題中，我們應通過倫理學視角對醫療決策進行透視，對其表現形式、存在類型和傷害程度形成系統認識，防止危機發生。在分析了創新生命周期中的萌芽、研發和實踐三個階段外部成本的成因后，提出對當前政策、法規和認識的合理改進方案，以求降低這種非必要傷害對人類社會造成的影響。

2.1 創新萌芽階段——利弊失衡導致的外部成本

一些醫療難題關乎患者的生命，但長時間的療效差、治療難問題，會導致研究人員產生兩種錯誤認知:①盡管創新產物能夠促進問題的解決，但醫務人員同時認識到，冒險地使用該方法會對患者產生同等程度的負面影響，這種利弊的權衡會使疾病對患者造成較深遠的影響。［3］例如在啟用未經準入的新藥或新技術時，盡管其能夠顯著改善疾病狀況，同時也對患者造成了傷害或引發了其他疾病，在以后的生活質量上沒有保證。這類醫學決策之中的博弈，導致了無法挽回的傷害，它不存在治療的成本之中，［4］因此可歸為外部成本。②盡管創新產物能夠立即解決問題，但對患者和環境存在著未知的威脅。這種存在潛在風險的創新方法，雖能滿足迫切需求，但也會產生一系列負面效應，這類成本也具有外部性。面對著解決患者疾苦與同時帶來的代價與風險，醫療決策的利與弊常常難以達到平衡，這種問題是造成創新外部成本的主要原因。

2.2 創新研發階段——科研道德導致的外部成本

醫學創新秉承三個主要倫理原則［5］:行為的平等性、內容的真實性和過程的道德性。忽視創新行為的平等性原則，會使其他研究人員的創新工作無法正常開展，影響創新的社會連貫性，導致一些科研課題被迫停滯，部分重要成果不能如期發表，使患者與其他研究人員蒙受間接損失。忽視創新內容的真實性原則，通過數據造假、學術造謠、內容抄襲、非法交易等手段奪取名利，會嚴重影響創新結果的權威性和真實性。［6］在醫學創新這個特殊領域，誤用、錯用創新成果，不僅直接危害患者的生命財產安全，還對學術界未來的研究有著深遠的誤導。這種危害隱蔽性強，一旦發生難以追溯源頭，是科研道德問題導致外部成本中最難以解決的部分。忽視創新過程的道德性原則，在創新實踐中缺失知情同意、隱瞞風險、剝奪受試者自由等問題，會對創新客體造成無法補償的傷害，同樣是倫理問題導致外部成本的主要方面。

2.3 創新實踐階段——技術“插隊”導致的外部成本

創新行為存在超前性，如果過早、過量地使用新技術，會導致在短期內，全社會無法應對其負面影響。［7］例如，隨著抗生素強度的不斷提高，人們能夠治療以往無法治愈的疾病，但過多的使用高級抗生素，使醫療環境中的細菌產生極高的耐藥性，從而導致嚴重的醫院感染事件和公共衛生問題。此外，在尚未發現廢料處理方法時，過早應用含有劇毒、強放射性的醫療輔助器材和藥品，不僅對患者的身心帶來不必要的傷害，一旦疏漏，如在車禍中泄漏液氯、放射源的遺失等，也會對自然水土環境與社會安定造成深遠的影響。［8］這些創新產物雖然能夠大幅度提高我們解決醫療領域難題的能力，但是由于尚存在無法解決的技術瓶頸，輕視倫理決策過程，過早、過快、過度地對其加以利用，會對社會、環境都造成較大的威脅。這種威脅來源直接，傳播迅速，也是一種后果嚴重的醫學外部成本。

3 對醫學創新外部成本降解的探討

醫療領域的外部成本，會對患者身心健康與生命安全構成直接威脅。這種威脅的持續積累和發展，將最終影響社會安全與穩定。遏制醫學創新外部成本，是保證、提高健康水平的前提，特別針對我國經濟發展、運行還處于中下水平的現狀，更需對其中問題具體分析、系統解決。通過分析各種醫學創新的外部成本，我們發現其主要存在于醫療決策過程中，表現在研發、使用過程中對使用后果倫理學判斷的缺失，為降低和去除其威脅，可將其轉嫁到創新過程之內——即通過外部成本內部化，使成本融入產品，補償外部化損失。在外部成本降解中，有以下兩種方法［9］:一是由創新主體在事后支付外部成本以補償傷害;二是將外部成本轉化到產品價格之中，由創新主、客體共同支付。而在醫療服務背景下，由于醫療產品生產供應商、醫療機構和科研人員作為不同創新主體，產生的外部成本具有不同屬性。通過對其各類特點逐一分析，筆者有針對地提出了一些內部化方案與建議。

3.1 醫療產品生產供應商方面

醫療產品生產供應商是醫療儀器、耗材的生產經營者，在醫療服務過程中，他們會因為過分注重經濟效益，忽略利弊之間的決策過程，從而對自然環境、醫院環境和患者健康產生負面影響。針對這類主體，應用外部成本內部化的兩種方法，一方面可由生產監督機構與其進行環境污染產權協商，［10］明確產權界定，制定相應政策、法規，對超量、超范圍污染進行高額征費，約束產品供應商在醫療器械、耗材和藥物生產中對環境造成的額外污染量;另一方面，合理地提高此類產品的價格，以差價形式使醫療機構和消費者支付部分處理費用，使外部成本向產品價格轉化。［11］同時，通過制定較高價格，還能影響醫療機構與消費的購買行為，減緩醫療機構對該類器材的引進，提醒醫務人員和消費者對其使用權衡利弊，降低有害產品銷量，減少外部成本的產生。

3.2 醫療機構方面

醫療機構外部成本存在于創新成果的實踐過程。在成果引入過程中，醫療機構需評估產品或技術的優、劣勢，以公益性、道德性為基本原則，制定嚴格的審查機制，分析療效的優勢與威脅，通過試用，預測創新技術對醫療環境、患者健康的影響，減少高危創新成果的引入，將問題發生的幾率控制到較低水平。要通過上級醫療管理機構指導醫院制訂相關規定，對體驗實驗性質療法和藥物的患者履行知情同意權，告知其優勢、劣勢和潛在威脅，并根據其外部成本的價值對使用者進行相應補償。在危險品的使用中，要嚴格控制有害醫療廢物的回收與封存流程，建立轉運、處理和再利用過程的封閉通道;同時，應對有害物質的威脅，制定事故處理應急預案，將污染物對患者與環境的直接影響降到最低。［12］通過頒布具體法規，促進醫院自身與第三方機構對醫院的建筑、環境、空氣、水源等進行定期篩查，防止污染物堆積;制定特殊藥物使用規范，建立藥物分級管理機制，建全激素、高級抗生素等藥物的申請、使用機制，降低醫院內部感染率，防止創新藥品對患者造成間接傷害。

3.3 科研人員方面

科研人員外部成本主要產生于對倫理道德的忽視，上級管理部門要對醫院創新課題的申請、實驗和論證建立硬性審批制度，將問題規避在產生前。在課題申報過程中，要引入轉化醫學、循證醫學思想，從臨床需求出發，強調成果的可行性、安全性，對于利弊沖突較大的診療方法和新技術，要求對威脅進行單獨立題分析，并在成果使用前提出具體應對措施。在實證研究階段，要嚴格控制被試的準入，加強知情同意工作，［13］逐級放寬實驗人數限制，防止活體操作和藥物試驗的大范圍使用;設立風險防護等的制度，降低科研行為中負性事件的發生幾率。在課題論證階段，要堅決杜絕學術不公現象:通過對科研人員進行思想教育，加強其道德意識和倫理學思考能力，鼓勵科研人員全方位評估該方案的利與弊，減少實證研究中與科研成果實踐中科研行為對被試、患者和環境產生的負面影響;通過完善學術造假的監督、懲罰、獎勵機制，減少剽竊、篡改數據等情況發生，［14］保證科研行為的連貫性，降低外部成本。

4 結語

在醫學領域，存在著影響深遠的“后坐力”，忽視創新外部成本，會直接威脅到患者的生命安全，降低全社會的健康水平。從醫學倫理學角度出發，認識、預防和降解創新活動背后潛在的外部成本，權衡利弊，規避風險，減少創新成果對患者的無辜傷害和對社會環境威脅，是當前創新實踐者急需意識到并著手解決的重要問題。期冀廣大研究者能夠對外部成本有所認識，并制定科學、合理、全面的解決方案，使醫療創新實踐更加安全、高效，為人類在醫學未知領域的探索鋪設一條安穩、扎實的道路。

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