淺談藥物臨床試驗中的倫理問題*

江春艷，楊國斌，鄭 均，王 倩，羅 冰

(南京軍區南京總醫院醫務部，江蘇 南京 210002)

藥物臨床試驗是新藥開發上市前的關鍵步驟，也是驗證藥物療效和安全性的必經之路。藥物臨床試驗是一種特殊的科學研究，其受試者為人類，因而涉及諸多的倫理問題。

1 藥物臨床試驗中出現的幾種倫理疑問

1．1 受試者是否淪為試驗中的“小白鼠”

在被認作是“臨床醫學史上的丑聞”的“塔斯基吉梅毒試驗”、納粹的人體試驗、Willowbrook肝炎病毒試驗等事件中，人類的弱勢群體被當成了科學發展中的“小白鼠”。無辜的受試者在不知情的情況下付出了健康和生命的代價。倫理道德也因此受到了巨大的沖擊。為了保障受試者的權益，《紐倫堡法典》、《赫爾辛基宣言》等國際公約相繼出臺。然而，在人權喊得比任何時候都響的今天，這樣的事就不再發生了嗎?有報道稱“印度窮人正在淪為臨床研究中的‘小白鼠’”。由于人口基數大、病例樣本豐富，臨床試驗成本低，歐美許多大型的制藥企業把藥物臨床試驗的重心移向了亞洲，尤其把目光盯在了一些發展中國家上。在有的國家或地區很多窮人甚至把試藥的報酬當作生活主要來源。在中國，“職業試藥人”這一特殊群體也漸漸浮現出來。［1］而這些受試者的權益能否真正得到保障，就不得而知了。

1．2 參與試驗的人群是否為招募廣告所誤導

臨床試驗的申辦者為了縮短試驗的周期，擴大受試者的入組范圍，會要求研究者擬定受試者的招募廣告，并且通過社區告示、網絡等多種途徑進行宣傳。廣告中的一些不良信息會對受試者產生誤導，受試者不能在客觀考慮風險與受益的基礎上參與試驗。［2］盡管按照藥物臨床試驗的相關規定，受試者招募廣告必須經過倫理委員會批準，但事實上，我國臨床試驗機構的倫理委員會很少在審查臨床試驗方案的同時審查招募受試者的廣告，并且這些招募廣告多是在試驗開始后才擬定的，申辦者還沒有經倫理委員會批準就已經通過多種途徑進行宣傳了。

1．3 “知情同意”究竟知情與否

參加臨床試驗前必須簽署知情同意書，但簽署知情同意是否等同于“知情同意”呢?受試者必須獲知臨床試驗的目的，試驗方法等，對受益和風險進行客觀的評估后才能做出是否參與臨床試驗的決定。實際上，大部分受試者對醫學專業所知甚少，對臨床試驗的方案和流程不能完全了解。例如一個文化程度不高的腫瘤患者，為了能夠免費獲得昂貴的抗腫瘤藥物治療，很快便簽署了知情同意書，至于知情同意的過程，不過成為了一種形式而已。

1．4 從“職業試藥人”到“偽知情”受試者所引發的倫理學矛盾

現代醫學倫理學認為，醫療行為應遵守四大原則，即尊重自主原則、不傷害原則、行善原則和公正原則。發展中國家的“職業試藥人”、被招募廣告所誤導的參與者參與藥物臨床試驗目的已有所偏倚，對保護自身權益也沒有足夠認識。此時，研究者若再不把握好臨床試驗倫理道德規范，則會引發種種倫理問題。譬如，明知受試者以試藥為生，還讓其參加試驗，就很有可能違背不傷害原則;不為受試者細心解釋試驗的目的和面臨的風險，任其隨意簽署知情同意書會違背尊重自主的原則。有人認為臨床試驗本身就是有違倫理道德的，然而臨床試驗是推動醫學進步不可缺少的動力，從長遠的角度來看，只要始終秉持倫理學的道德原則，臨床試驗的開展是有利于人類健康利益的。作為發展中國家，既迫切渴望醫學的飛速發展，又必須注重醫學倫理的道德的約束。

2 如何保障受試者的權益——我國藥物臨床試驗的開展面臨嚴峻的挑戰

我國的藥物臨床試驗起步晚，與發達國家臨床試驗的水平有很大的差距。在國際化的背景下，我國藥物臨床試驗在倫理學上的矛盾越發突出。

2．1 亟待完善我國藥物臨床試驗的相關法律法規

完善的法律規范是解決臨床試驗中倫理問題的首要途徑。近年來，我國相關部門已陸續出臺了《藥物臨床試驗質量管理規范》［4］、《藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則》、《藥物臨床試驗機構資格認定辦法》等相關法規，這些法規多是在參考國外臨床試驗的相關條款的基礎上，結合我國國情制定的。隨著臨床試驗規范化的要求不斷提高，在實際運用的過程中還有不少需要完善之處。譬如對臨床試驗機構執行GCP的情況監督管理的相關辦法還沒有出臺，對于受試者在臨床試驗中受到損害的賠付認定還沒有明確規定等。法律監管的缺失將直接導致受試者權益得不到應有的保障。只有進一步系統性地完善相關法律法規，使得臨床試驗的每一個環節都有法可依，有章可循，才能夠減少及至杜絕違規操作，保障受試者的權益。

2．2 研究者專業水平尚待提高

研究者是臨床試驗的具體執行者，多數受試者是出于對研究者的信任而參與臨床試驗的。研究者臨床試驗的專業水平決定著臨床試驗完成的水平。我國臨床試驗的研究者多為醫療機構的醫務工作者，經過一些短期培訓后，便可獲得國家承認的資格證書。很多研究者對臨床試驗的很多操作標準和執行規范卻仍是一知半解。隨著國際多中心臨床試驗在我國的廣泛開展，研究者的專業水平與國際接軌已成為必然要求。［5］只有通過嚴格的專業培訓，積極參加各類臨床試驗國際論壇，吸收國外先進臨床試驗研究經驗和管理理念，才能提高研究者的研究水平，進一步規范操作標準，力求迅速降低人為不規范操作對受試者帶來的風險。

2．3 倫理審查的力度有待加強

倫理審查涉及試驗的方案、風險與受益的評估、受試者招募的方法、知情同意的內容等方面。［6］加強倫理審查的力度就是加強對受試者權益的保護。目前，我國臨床試驗的倫理審查主要依靠各大機構的倫理委員會，在實際審查過程中還有很多問題需要解決。倫理審查缺乏具體的客觀審查標準，國內還沒有對機構內倫理委員會的資質審查的規范，倫理委員會的獨立性和公正性不能得到有力保證，對項目執行過程的倫理審查力度不夠等等。加強倫理委員會的建設，培養一支高素質的倫理審查團隊，是保護我國受試者權益的迫切需要。

2．4 國家相關部門監督管理方式有待調整

國家食品藥品監督管理局(SFDA)一直致力于對藥物臨床試驗資格的監督和審查，而缺乏對臨床試驗的實施過程監督管理，主要表現在效率低，時效性差等方面。這點在嚴重不良事件(SAE)報告和處理的問題上顯得尤為突出。實時的監控，網絡化的信息傳遞，是SFDA對臨床試驗監督管理的調整方向，也是受試者安全和受益的重要保證。目前SFDA已開發出了“藥物臨床試驗安全監測系統”，并對全國400多家臨床試驗機構進行了相關培訓并開始試用。相信在不久的將來，國家對藥物臨床試驗的監督和管理水平能夠有很大的提高，受試者的安全將得到更大的保證。

任何時候，臨床試驗的倫理性都大于試驗的科學性，保障受試者的權益，是臨床試驗的首要原則。作為我國藥物臨床試驗承擔機構的一員，我們有責任堅守這樣一個原則，不斷提高我們臨床試驗工作的水平，保證每一個臨床試驗項目的規范實施，保障每一個受試者的受益和安全。

［1］ 劉作翔．試藥人:一個特殊人群的健康群保護問題［J］．政治與法律，2008，(9):129 －135．

［2］ 曾石．我國新藥臨床試驗招募廣告管理現狀與策略探討［J］．中國處方藥，2010，(1):12 －13．

［3］ 歐陽櫻君．藥物臨床試驗受試者知情同意的現狀及改進措施［J］．現代醫院，2008，8(6):116 －117．

［4］ 國家食品藥品監督管理局．藥物臨床試驗質量管理規范［Z］．2003．

［5］ 袁方．我國開展國際多中心臨床試驗的現狀及改進措施［J］．醫藥導報2007，26(1):100－102．

［6］ 張營，石磊，黃海，等．新藥臨床試驗中的倫理審查［J］．現代醫院，2010，8(10):110 －111．