論公立醫(yī)院改革背景下完善醫(yī)德醫(yī)風建設工作機制

杜 萍，楊 威，常運立，楊 放

(第二軍醫(yī)大學人文社會科學部，上海 200433)

“服務好、質量好、醫(yī)德好，群眾滿意”活動對公立醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風建設提出了明確的要求，在公立醫(yī)院改革試點的背景下完善醫(yī)德醫(yī)風建設機制意義重大。

1 醫(yī)學職業(yè)道德溯源及現(xiàn)代要求

醫(yī)德醫(yī)風建設不僅是醫(yī)院管理的永恒課題，也是構建和諧社會的重要內容。目前，我國醫(yī)療界所推崇和遵循的醫(yī)學職業(yè)道德來自三個重要方面:

1.1 以孫思邈“大醫(yī)精誠”為代表的中國傳統(tǒng)醫(yī)學職業(yè)規(guī)范

兩千多年來，儒家文化一直影響著我國歷代社會生活的各個方面，其中也包括醫(yī)學。“仁”塑造了中國傳統(tǒng)醫(yī)學道德的基調。基于這個原因，古人說“醫(yī)乃仁術”、“醫(yī)出于儒”，認為醫(yī)儒同根。［1］之后，醫(yī)學職業(yè)經(jīng)過分化、發(fā)展、成熟，到唐代，被譽為“藥王”的著名儒醫(yī)孫思邈著書《備急千金要方》，其中《大醫(yī)精誠》篇提出了較全面的醫(yī)德規(guī)范，被后來醫(yī)者遵循，亦成為我國當代醫(yī)學職業(yè)道德規(guī)范的重要來源。

1.2 以希波克拉底誓言為代表的西方醫(yī)學道德標準

古希臘名醫(yī)希波克拉底(Hippocrates)根據(jù)自己“清白地行醫(yī)和生活”的原則，撰寫了著名的《希波克拉底誓言》。誓言僅五百多字，但卻奠定了西方醫(yī)學道德準則的基礎。1948年世界醫(yī)學會(WMA)制定《日內瓦宣言》時，對誓言加以修改，將其作為國際醫(yī)務道德的規(guī)范。［2］現(xiàn)在，幾乎所有醫(yī)學院的學生入學后都要學習希波克拉底誓言，醫(yī)生在就職前也都會組織宣讀誓言。

1.3 以白求恩精神為代表的革命人道主義精神

1939年毛澤東同志發(fā)表《紀念白求恩》一文，精辟概括了白求恩精神:“毫不利己，專門利人”，即全心全意為人民服務的道德實踐精神;“對工作的極端的負責任，對同志對人民的極端的熱忱”，即救死扶傷的人道主義職業(yè)道德精神;“對技術精益求精”，即今天我們所言的職業(yè)態(tài)度和職業(yè)技能精神。［3］雖然白求恩的革命人道主義精神的提出和強調是在戰(zhàn)爭年代，但毫無疑問，它在當代仍然具有深刻的現(xiàn)實意義，尤其是在突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理和災害救治的過程中。

1.4 現(xiàn)代醫(yī)學職業(yè)道德要求

恩格斯曾經(jīng)指出“一切以往的道德論歸根到底都是當時的社會經(jīng)濟狀況的產物”。［4］這便是道德規(guī)范歷史性與現(xiàn)實性相統(tǒng)一之特點。步入新世紀，伴隨著社會經(jīng)濟高速發(fā)展，醫(yī)學技術日新月異，現(xiàn)代醫(yī)學職業(yè)道德又有新的訴求。2002年，《新世紀的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》發(fā)表于《美國內科醫(yī)學年刊》和《柳葉刀》雜志。［5］它提出了2l世紀醫(yī)學職業(yè)道德的行為規(guī)范和行為準則，其三項基本原則和十條職業(yè)責任完全符合世界各國醫(yī)師職業(yè)道德要求，既包含了傳統(tǒng)醫(yī)德中有益的部分，如生命至上、人道主義、尊師敬友，也充分詮釋了現(xiàn)代醫(yī)德的新要求，如尊重自主、終身學習、團隊協(xié)作等。

2 公立醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風現(xiàn)狀及成因分析

2.1 總體情況樂觀，頑癥亟待治理

2008年2月～2010年10月，《醫(yī)學與哲學》雜志社進行了一項名為“患者視角醫(yī)師專業(yè)精神”的大型研究，在全國東、中、西部經(jīng)濟發(fā)展水平不等的10個城市調查了4000名有過住院經(jīng)歷的患者(城市鄉(xiāng)村各2000名)，這些結果主體反映的是當前公立醫(yī)院的相關情況。［6］研究結果顯示，患者對醫(yī)師和醫(yī)院服務的滿意度(包括非常滿意和比較滿意)達80.9%;認為醫(yī)生對患者健康負責任(包括非常負責和比較負責)的比例達82.4%;對醫(yī)生的信賴程度(包括非常可信和比較可信)達82.0%。這些結果提示，對當前醫(yī)療保健服務情況的評價，應考慮各類醫(yī)院、各類地區(qū)、不同患者人群的不同情況，片面地用某些特殊情況和極端事件來判斷全局并不妥當。同時，這些結果也讓所有醫(yī)務人員感到欣慰。雖然總體情況比較樂觀，但涉及醫(yī)德醫(yī)風的幾個頑癥如“開大處方”、“做昂貴檢查”等絕對不容忽視，亟待治理。這些醫(yī)德醫(yī)風建設中的不和諧因素在新醫(yī)改的形勢下，在公立醫(yī)院改革試點的背景中，需集各方之力有效整治。

2.2 醫(yī)德醫(yī)風不良現(xiàn)象成因分析

2.2.1 原有政策設計偏移。

長期以來，因政府財政投入不足，公立醫(yī)院為了在市場中生存發(fā)展，不得不走“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以設備養(yǎng)醫(yī)”的路子，背離了公益的性質，致使一些醫(yī)生盡量多開藥、開貴藥、開進口藥來提高自身和醫(yī)院的收入。另外，公立醫(yī)院和私立醫(yī)院發(fā)展的不平衡也導致了不良現(xiàn)象的發(fā)生。截至2010年底，我國內地共有公立醫(yī)院70000所左右，私立醫(yī)院只有不到2000所，二者不在同一個競爭的層面上。大多數(shù)私立醫(yī)院規(guī)模小，資金少，發(fā)展舉步維艱，整個群體發(fā)育不充分。而絕大多數(shù)公立醫(yī)院是政府指定的醫(yī)保定點機構，幾乎壟斷了中國醫(yī)療保健的市場。這就導致了一個問題:在公立醫(yī)院，患者沒有機會公開地、合法地花錢購買更高質量的服務或者更高水平的醫(yī)生的治療;在私立醫(yī)院雖然能享受“上帝”般的服務，卻會對醫(yī)生診療水平不放心。因此，那些愿意出高價購買優(yōu)質服務同時又想享受醫(yī)保的患者就轉向通過非正常方式在公立醫(yī)院獲得高質量的服務。以上這些均屬原有政策設計的偏移。而今天，新醫(yī)改的大政方針已經(jīng)采取有效措施來解決“公立醫(yī)院不公益，私立醫(yī)院不發(fā)育”的問題。例如，增加政府投入;改革以藥補醫(yī)機制，逐步取消藥品加成政策;調整醫(yī)療服務價格，合理確定醫(yī)務人員待遇水平;完善人員績效考核制度;探索并規(guī)范注冊醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)的方式等等。

2.2.2 醫(yī)患之間利益沖突。

醫(yī)方和患方利益的不一致是醫(yī)德醫(yī)風問題產生的另一個重要原因。醫(yī)方的動機是在治愈患者的同時也使自己的利益最大化;但患方恰恰相反，他們想用最少的錢，最小的損傷獲得最大的利益——健康。

醫(yī)方利益和患方利益關聯(lián)的地方存在“利益邊界”。以往醫(yī)患雙方也存在利益差別甚至矛盾，但因雙方對各自利益的追求都恪守“利益限度”原則，一般不會越界，所以不會構成沖突。當今醫(yī)患間的利益差別演變?yōu)槔鏇_突，就是因為雙方都突破了“利益邊界”。醫(yī)方多了“戒備”，少了仁慈，個別醫(yī)生的個人利益極度擴張;而患方多了“猜疑”，少了信任，個別患者甚至采取極端行為，導致醫(yī)患雙方兩敗俱傷。

2.2.3 職業(yè)道德觀念誤區(qū)。

我國醫(yī)學職業(yè)道德的三個來源都是以“義務論”為主，強調奉獻，弱化索取。但社會道德的實踐是有層次的，可以分為以下四層:第一層次為“毫不利己，專門利人”;第二層次為“先義后利”、“以義為上”;第三層次為“己所不欲，勿施于人”;第四層次為“見利忘義”、“唯利是圖”。對于醫(yī)生這個群體，他首先是普通人，他必須在市場經(jīng)濟背景的社會中生存和發(fā)展，始終以第一層次的標準來要求和衡量，既不合理也不現(xiàn)實。在現(xiàn)代職業(yè)道德的價值選擇上，應該提倡“重義不諱言利”，同時“見利焉敢忘義”。

3 公立醫(yī)院完善醫(yī)德醫(yī)風建設工作機制

3.1 醫(yī)改政策跟進落實機制

新醫(yī)改方案中強調要“加強醫(yī)德醫(yī)風建設”，結合公立醫(yī)院改革試點的要求，醫(yī)療機構自身需從以下四個方面入手:

3.1.1 提升醫(yī)務人員合理收入。

許多醫(yī)院目前已經(jīng)建立了科主任領導下的主診醫(yī)師負責制，構建以“主診醫(yī)師組”為考核單元的績效考核制度是落實醫(yī)改方針、完善分配激勵機制的有效方法。另外，可在充分調研的基礎上，考慮各方因素，調整醫(yī)療技術服務的價格和收費標準。

3.1.2 加強醫(yī)院信息技術建設。

新醫(yī)改文件中提出以醫(yī)院管理和電子病歷為重點推進公立醫(yī)院信息化建設。實踐證明，醫(yī)院信息系統(tǒng)的應用在防止藥品濫用、實施醫(yī)院風險管理、提升患者安全以及降低醫(yī)療費用等方面都可以起到重要的作用，而這些都關乎醫(yī)德醫(yī)風建設的實際。未來醫(yī)療信息化的趨勢將是組建大規(guī)模一體化的醫(yī)院信息系統(tǒng)，醫(yī)療信息化將從面向醫(yī)院內部管理向整體醫(yī)療全面發(fā)展。

3.1.3 推進醫(yī)療責任保險制度。

醫(yī)改要求積極發(fā)展醫(yī)療意外傷害保險和醫(yī)療責任保險。醫(yī)院管理者除在加強醫(yī)療質量管理之外，可借鑒發(fā)達國家的經(jīng)驗，為醫(yī)務人員購買醫(yī)療責任保險。當出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，由保險公司來分擔醫(yī)療損害的賠償風險。在此制度下，雖然醫(yī)院和醫(yī)生不直接承擔賠償責任，但醫(yī)生的“出險率”可與其責任保險金掛鉤，影響其在醫(yī)院中的職業(yè)穩(wěn)定和個人發(fā)展，對醫(yī)生產生直接約束和激勵作用。

3.1.4 完善醫(yī)療糾紛調處機制。

對于實際發(fā)生的醫(yī)患糾紛，需積極引入第三方調解機制。目前我國醫(yī)療糾紛的第三方援助機制已經(jīng)起步，需要解決的問題是:在鼓勵多元調解機制建設的同時，要適當統(tǒng)籌，提出指導性意見;在宏觀層面上必須有好的制度設計;在操作層面上細化各類調解組織的工作規(guī)則和程序。

3.2 醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督審查機制

對醫(yī)德醫(yī)風的監(jiān)督和審查是完善其建設的重中之重。首先，醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督來自三個方面:一是組織監(jiān)督。上設醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風辦公室，專人負責，定期在全院巡查、了解相關情況;科室醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督小組每天認真進行崗位監(jiān)督，隨時糾正和記錄有關問題。二是患者監(jiān)督。醫(yī)院可設置醫(yī)德醫(yī)風投訴專線和意見箱，印制《醫(yī)療服務意見反饋卡》發(fā)給患者，隨機抽查情況，定期召開患者座談會，征求意見。三是社會監(jiān)督。可聘請地方協(xié)作單位、社區(qū)有關群眾擔任醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督員。此外，對全院醫(yī)務人員建立醫(yī)德醫(yī)風檔案，將其日常醫(yī)德醫(yī)風表現(xiàn)進行記錄，年終考評結果與晉職晉銜、立功受獎直接掛鉤。其次，醫(yī)院倫理委員會要執(zhí)行好審查批準職能，尤其是對于可能對患者造成傷害的新藥品、新技術的審查必須嚴格、謹慎，絕對不能走過場。對于標準工作的程序化一定要嚴格界定，因為這是保證審查水平和結果的重要前提。目前全國各家醫(yī)院倫理委員會建設水平和審查能力參差不齊，可以相互借鑒。如2010年上海市醫(yī)學倫理學會編寫了《上海市醫(yī)院倫理委員會標準操作指南(2010試行版)》，為目前醫(yī)院倫理委員會的建設和工作提供了指導，可以作為參考。［7］

3.3 職業(yè)道德長效教育機制

監(jiān)督審查必不可少，但是他律必定不如自律。培養(yǎng)道德情操的重要途徑是教育，通過“慎獨”來塑造自身的道德形象。多年來，我國的道德教育一直存在一些弊病:教育觀念與社會現(xiàn)實脫節(jié)，難以引起醫(yī)務人員共鳴;教育內容空泛，“運動式”、“一陣風”，大多是走過場、搞形式;教育形式單一，乏味老調，缺乏新意。在醫(yī)德醫(yī)風教育方面，醫(yī)院管理者必須堅持長效機制，部署長期規(guī)劃，放眼長期效果。

3.3.1 最高標準與道德底線相結合。

在醫(yī)德醫(yī)風教育的實踐中應兼顧最高醫(yī)學職業(yè)道德教育和醫(yī)德底線教育兩個方面。可以通過對醫(yī)療執(zhí)業(yè)相關法律法規(guī)的系統(tǒng)學習使大家明確，哪些做法是絕對不允許的，是觸碰“高壓線”的。讓所有的醫(yī)務人員在工作中信奉職業(yè)道德最高標準，同時恪守最低道德底線，這樣即使在有利益驅動的時候也會有所顧忌，最大限度地阻止不良事件的發(fā)生。

3.3.2 角色教育與臨床實踐相結合。

道德區(qū)別于其他社會意識的根本特征在于它是一種實踐精神。醫(yī)務人員在醫(yī)學實踐中應該遵循的道德也就是他在承擔醫(yī)務人員這個角色時的要求。應根據(jù)醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、醫(yī)療管理人員進行不同的角色教育，讓他們明確在工作實踐中要把自己的“角色”扮演好，在和患者溝通的時候，要用角色的道德標準來要求自己，從而形成習慣，養(yǎng)成美德。

3.3.3 繼續(xù)教育與規(guī)范培訓相結合。

目前我們對于醫(yī)務人員的繼續(xù)教育集中在專業(yè)技能方面，幾乎沒有任何職業(yè)道德教育的內容，應該明確地在繼續(xù)教育中增加關于職業(yè)道德教育的內容。另外，新醫(yī)改方案著力推進的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度中也應該包括職業(yè)道德教育的內容。

3.3.4 道德教育與人文教育相結合。

醫(yī)德醫(yī)風教育不能僅局限于道德的說教，而應把教育內容擴展到整個人文社會科學領域。尤其是醫(yī)院的價值理念，院規(guī)院訓，與他人溝通技巧，自我語言能力，甚至形象指導、禮儀培訓，都可以作為對醫(yī)務人員長效教育的內容。他們在接受教育的同時提升了自身形象，增加了自我信心，規(guī)范了個人言行，必將對醫(yī)患關系起到正向促進作用。

3.4 先進典型示范引導機制

道德教育的內容是無形的，而道德典范人物是有形的。樹立先進典型對其他醫(yī)務人員的示范和引導是非常有效的激勵機制，醫(yī)務人員看到工作、生活在自己身邊的先進典型，自然會生發(fā)出向他們學習的動力和熱情。樹立道德先進典型要注意把握以下幾個特性:真實性:典型人物要在醫(yī)療實踐中產生，看得見，聽得到，活生生，絕不是隨意虛構和任意拔高;先進性:典型人物要具有先進的思想、高尚的道德情操，絕不是思想一般、工作平庸的人;時效性:不同的時代和工作進展的不同階段，應該有不同的先進典型。從林巧稚、鐘南山、華益慰、吳登云到吳孟超，這些先進典型人物在很大程度上引領了我國醫(yī)務人員道德情操的塑造，促進了我國醫(yī)療機構醫(yī)風建設的成效。

［1］范瑞平.當代儒家生命倫理學［M］.北京:北京大學出版社，2011:231.

［2］魯英.論醫(yī)學人道主義的發(fā)展及其對醫(yī)德建設的啟示［J］.醫(yī)學與社會，2006，19(10):27 －29.

［3］陳竺.弘揚白求恩精神勇當醫(yī)改主力軍［J］.中國醫(yī)學倫理學，2010，23(4):3，24.

［4］馬克思，恩格斯.馬克思恩格斯選集:第3卷［M］.北京:人民出版社，1972:134.

［5］新世紀的醫(yī)師職業(yè)精神—— 醫(yī)師宣言［J］.中華醫(yī)學教育雜志，2006，26(2):1 －4.

［6］杜治政，趙明杰，孔祥金，等.中國醫(yī)師專業(yè)精神的病人一般觀點——全國10城市4000名住院患者問卷調查研究報告之一［J］.醫(yī)學與哲學:人文社會醫(yī)學版，2011，32(3):2 －9.

［7］薛迪.上海市醫(yī)院倫理委員會標準操作指南(2010試行版)［R］.上海:上海市醫(yī)學倫理學會，2010.