大隱靜脈曲張術后復發(fā)30例原因分析

邵擁軍，朱化剛，謝文濤

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普外科，合肥230022)

大隱靜脈曲張是血管外科多種靜脈疾病的共有臨床表現(xiàn)，發(fā)生率高。傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎和分段剝脫術是治療大隱靜脈曲張最主要和標準的手術治療方法，但傳統(tǒng)手術后復發(fā)較常見［1］。本院2005年1月至2009年12月共診治30例(37條肢體)大隱靜脈術后復發(fā)患者，現(xiàn)將其復發(fā)原因分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2005年1月至2009年12月收治男性20例，女性10例，年齡32～80歲，平均(55±13)歲，病變在左下肢13例，右下肢10例，雙下肢7例，初次手術方式均為大隱靜脈高位結(jié)扎加主干及屬支抽剝，小腿曲張靜脈抽剝或縫扎術。術后復發(fā)的時間最短術后即復發(fā)，最長40年，平均時間(3.9±7.1)年。患者入院時的臨床表現(xiàn)有淺靜脈曲張，下肢水腫，皮膚色素沉著或伴有潰瘍等。根據(jù)CEAP分級:C2 5側(cè)肢體，C3 4側(cè)肢體，C4 11側(cè)肢體，C5 4側(cè)肢體，C6 13側(cè)肢體。

1.2 原手術方式 均為大隱靜脈手術即大隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝，小腿曲張靜脈抽剝或縫扎術，手術未涉及深靜脈和交通靜脈。

1.3 檢查方法 所有患者均行下肢深、淺靜脈和交通靜脈彩色多普勒超聲以及順行性下肢深靜脈造影檢查。

2 結(jié)果

2.1 分析復發(fā)的原因 ①37條肢體中大隱靜脈主干及其部分屬支殘存9條(24.3%)，殘留的大隱靜脈部分主干增粗或囊狀擴張，而殘留的屬支則明顯扭曲或擴張。②合并交通靜脈瓣膜功能不全8條(21.6%)，造影顯示為造影劑經(jīng)擴張的交通支靜脈逆流至擴張、扭曲的淺靜脈。③合并深靜脈瓣膜功能不全9條(24.3%)，其中輕度反流2條，中度返流3條，重度反流4條。表現(xiàn)為深靜脈管腔擴大，瓣膜顯影模糊，呈直筒狀，valsalva動作時可見血液明顯返流。④同時存在交通靜脈瓣膜功能不全和深靜脈瓣膜功能不全5條(13.5%)。⑤合并髂靜脈狹窄1條(2.7%)，有髂總靜脈局限性受壓，部分閉塞及側(cè)枝循環(huán)形成征象。⑥出現(xiàn)小隱靜脈曲張2條(5.4%)，可見造影劑從深靜脈逆流至小腿后外側(cè)扭曲、擴張的小隱靜脈。⑦深靜脈血栓后遺癥3條(8.1%)，表現(xiàn)為深靜脈管壁毛糙、管腔狹窄、粗細不一，瓣膜結(jié)構(gòu)消失，側(cè)枝循環(huán)建立或靜脈再通表現(xiàn)，深靜脈部分仍閉塞而不顯影，周圍有較多的網(wǎng)狀側(cè)支靜脈。

2.2 復發(fā)與臨床表現(xiàn)之間的關系 ①單純累積曲張淺靜脈的患肢臨床表現(xiàn)較輕，以C2-C4級為主。②深靜脈系統(tǒng)病變的患肢多有小腿和腳踝的腫脹。③交通靜脈系統(tǒng)病變的患肢，臨床表現(xiàn)較重，以C4-C6級為主，足靴區(qū)幾乎都有色素沉著。靜脈性潰瘍的患肢大多有交通靜脈系統(tǒng)的病變，部分同時存在3個靜脈系統(tǒng)的病變。

3 討論

復發(fā)的原因為:①術前誤診，診斷不全面，治療方法不當。大隱靜脈曲張按病因可分為單純性、原發(fā)性和繼發(fā)性三類。原發(fā)性大隱靜脈曲張伴交通靜脈功能不全和深脈瓣膜功能不全，單純抽剝曲張淺靜脈，術后易復發(fā)［2］。本組病例有27條患肢存在深靜脈和交通靜脈的功能不全，僅結(jié)扎抽剝淺靜脈，術后深靜脈血液仍可長期經(jīng)交通靜脈向淺靜脈分支逆流，導致淺靜脈高壓和曲張，局部淤血及皮膚營養(yǎng)障礙性改變。本組復發(fā)病例中，有4條肢體未明確診斷便盲目行手術治療，其中3例為深靜脈血栓形成后遺癥，一例為髂靜脈狹窄。大隱靜脈曲張繼發(fā)于髂靜脈受壓綜合征、先天性深靜脈畸形、深靜脈血栓形成后遺癥等深靜脈疾病時，原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)后，大隱靜脈曲張的癥狀可緩解。因此處理此類大隱靜脈曲張首先處理原發(fā)疾病。對于深靜脈血栓后遺癥則根據(jù)血流再通情況選擇合適的治療方式，以閉塞為主的部分再通者，一般均以保守治療為主，每半年左右造影復查，等待手術時機［3-6］。②淺靜脈手術抽剝不徹底。如大隱靜脈結(jié)扎位置不夠高或因解剖變異導致大隱靜脈主干和部分屬支殘存(尤其是股外側(cè)或股內(nèi)側(cè)淺靜脈支)，則容易造成術后復發(fā)。Donnelly等［7］分析了2089例隱-股靜脈交界處的解剖，發(fā)現(xiàn)18.1%的病例存在雙大隱靜脈，屬支變異從1～10支不等。如未解剖到隱-股靜脈交界部位，則可能殘留屬支或主干，并引起臨床癥狀。大隱靜脈的分支間有豐富的側(cè)支循環(huán)，隱-股靜脈交界部位結(jié)扎后，股靜脈的血流仍可經(jīng)側(cè)支循環(huán)流入分支，而后分支逐漸擴張、增粗，致使靜脈曲張復發(fā)。有觀點認為術后復發(fā)與淺靜脈抽剝以后新生血管的形成和靜脈血流動力學的變化有關［8］，但超聲檢查很難區(qū)分靜脈屬支殘存和新生血管形成，亦有作者認為新生血管實際上是屬支擴張［9］。本組病例有9條肢體術后有曲張靜脈殘留，占30例復發(fā)的24.3%，再次行曲張靜脈抽剝術后恢復良好。③忽視小隱靜脈的處理。研究顯示，重度的下肢靜脈曲張?zhí)貏e是靜脈性潰瘍的發(fā)生與小隱靜脈逆流密切相關［10］。本組資料有2條患肢大隱靜脈術后發(fā)生小隱靜脈曲張和小腿潰瘍。腘窩穿靜脈通常是小隱靜脈回流的唯一途徑，處理不當易導致隱腘交界處靜脈曲張的復發(fā)［11］。

綜上所述，術前檢查不全面、診斷不確切、手術方法和操作不當，是大隱靜脈曲張術后復發(fā)的重要原因。如果術前對下肢靜脈系統(tǒng)進行全面檢查［12-14］，選擇相應的手術方式［15］，在手術中將病變靜脈全部取出，術后給予加壓包扎和彈力襪等輔助治療，能夠有效防止術后復發(fā)。

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