加強內涵建設 提高運行效率——以北京大學第三醫院縮短平均住院日為例

■ 仰東萍 李樹強 陳仲強

加強內涵建設 提高運行效率
——以北京大學第三醫院縮短平均住院日為例

■ 仰東萍①李樹強①陳仲強①

大型綜合性醫院 管理 效率 平均住院日

長期以來，“住院難、手術難”的現象一直沒有得到很好地解決，在城市大醫院尤為突出，原因固然很多，然而平均住院日過長是其重要原因之一。醫院在保證醫療質量的前提下縮短平均住院日、加快病床周轉次數，可有效地利用衛生資源，提高醫院效率與效益。本文以北京大學第三醫院為例，系統地分析了平均住院日政策的確定及意義。指出，大型綜合性醫院在政府投入不足等客觀條件限制下，加強內涵建設，提高運行效率，以通過縮短平均住院日提高醫院整體運行效率，可使醫院在實現資源成本最小化的同時，減少病人直接和間接費用，同時亦可使醫院綜合效益最大化，并使有限的衛生資源得到更加充分的利用。

①北京大學第三醫院，100191 北京市海淀區花園北路49號

Author’s address：Peking University Third Hospital, No.49, Huayuan North Road, Haidian District, Beijing, 100191, PRC

隨著社會經濟的發展以及人民生活水平的提高，百姓對健康的需求更是呈直線上升的趨勢。與此同時，醫院面臨的壓力不斷增加。在我國現階段，很難在短期內大規模增加醫療衛生投入。為了滿足百姓的醫療衛生需求，在醫療資源有限、醫院規模無法與之相匹配地擴大且需求成本較高的情況下，醫院提高單位服務能力是是解決目前困境的有效途徑。

北京大學第三醫院(以下簡稱“北醫三院”)作為多年來門急診量居北京市各大醫院前列的大型三甲醫院，醫療使用空間不足問題十分突出。近10年來，通過縮短平均住院日，醫院在一定程度上緩解了“住院難、手術難”的矛盾，在全面提高醫院服務能力方面進行了有益的嘗試。

1 我國大型綜合性醫院面臨的問題與挑戰

當前我國醫療衛生體系面臨的主要問題可以歸為三類：一是政府用于醫療衛生方面的投入明顯不足，百姓個人負擔過重；二是醫療衛生資源分布不均，醫療體制改革與醫保體制的健全不同步；三是醫療服務質量有待提高 。

在將醫院從計劃經濟體制推向自我生存機制的同時，醫保覆蓋范圍與項目的不足與個人負擔比例過大是目前我國醫療體制的一大缺陷。直接反映在病人身上就是看病貴和看病難。醫療機構改革正成為當今中國社會改革中最引人注目的熱點之一。

1.1 衛生政策對公立醫院的改革與發展起著重要的作用

在整個社會轉型的大環境下，醫療體制改革既取得了一些成績，但也存在著一些共性的問題。最大的問題就是醫療體制改革與醫保體制的健全不同步，醫保體系的建立嚴重滯后。在醫療改革過程中，醫療保險和醫療服務兩個體系應配套而行，缺一不可。

計劃經濟時代，政府是補供方，即醫院。醫療改革后醫院被推入市場，國家只是給政策，如允許藥品加價15%，但供需雙方都不再補貼。在此狀況下，公立醫院的公益性會大打折扣。

1.2 公立醫院生存發展與社會公益性之間的矛盾

目前，大醫院運行機制存在很多問題，最核心的問題是收費機制。醫院為事業單位性質企業單位管理方式，政府決定醫療價格，收費方式和程度固定，收費體制是以藥品、設備、耗材的使用為核心而非醫護勞動。

政府投入的嚴重不足及相關政策的不配套，使我國醫療衛生事業出現了高度市場化。高度市場化的醫院與公益性之間存在著矛盾：醫院要生存、要發展，同時還要體現公立醫院的公益性。這一矛盾在當前形勢下，只有通過深化內涵建設才有可能得到緩解。

2 加強內涵建設 縮短平均住院日政策的確立

北醫三院是地處北京市海淀區中關村科技園區的一家衛生部部管的綜合性大型三級甲等醫院，也是北京市三環以外西北區域最大的一家醫院，占地18.98萬平米，開放床位1200張。

2.1 病人的需求

2000年，北醫三院日均門急診量已經達到5000多人次，出院人次為19553，手術例次為9229，平均住院日15.3天。在眾多門急診病人中有1/4來自外地，他們往往是慕名前來的疑難雜癥或二次手術病人，而北醫三院當時的開放床位數不足千張。許多外地病人往往要住在醫院附近的旅館以等待住院床位，有時等待時間達一個月以上。這樣，一方面增加了支出，另一方面也存在著錯過手術最佳期的隱患。

居高不下的門診量、手術量與有限的就醫空間之間的矛盾日趨尖銳。醫院短時間內無繼續擴大醫院規模的可能性。解決的辦法只有加強內涵建設，提高管理水平，使有限的空間發揮最大的效用。

2.2 醫院面臨的問題

醫技科室檢查預約時間過長，術前準備不足、新技術應用不廣泛及手術室利用率低等問題是住院病人診療流程不暢以致平均住院日延長的主要原因。

當醫生決定病人住院治療時，治療科室、手術科室、檢查科室、麻醉科之間存在著相互依賴、相互制約的問題。

2.2.1 醫技科室檢查預約時間過長。北醫三院的骨科、運動醫學等特色專科大部分需要CT、核磁等手段以明確診斷，內科系統病人血、尿等檢查也以該手段為必須，而長期以來，病人術前檢查緩慢，放射檢查和實驗室檢驗所用時間較長。術前檢查項目如MR、CT等項目需要預約，一般1～5天，個別更長。檢查結果出報告周期過長，容易延誤診治。

2.2.2術前準備不足。術前準備包括兩方面，一方面是病人本身的術前心理準備，另一方面包括病人麻醉耐受程度等生理準備。病人心理準備主要通過門診健康宣教等手段，而最重要的生理準備則需提前對病人的身體情況進行評估。尤其是高齡病人、有過敏史病人，以避免住院后心理、生理準備不足無法正常手術。

2.2.3 手術室利用率低。北醫三院手術床位分布于13個科室，每個手術科室平均每周2-4個手術日，每個手術日平均手術70-100臺。以往，手術室平診手術截止時間為下午4點，雖然麻醉和恢復無需嚴格的無菌環境，但病人仍在手術室內麻醉、手術、等待術后蘇醒。因此，手術需求與手術室利用率低下之間的矛盾成為病人住院難的重要原因之一。

2.2.4 新技術應用不廣泛。隨著科技的發展，以腔鏡技術為代表的新技術因創傷小、恢復快、住院時間短等特點在醫療上得到越來越廣泛的應用，越來越多的病人受惠于此。但因醫療整體水平與醫生個體水平及觀念、設備投入等相關因素的限制，各醫院新技術的應用會有很大區別。資金投入大等原因也曾一度制約了北醫三院新技術的廣泛應用。

2.3 醫院自身發展與定位的需要

目前，公立醫院的收入來源主要依靠兩大部分：一是國家財政經費投入，二是醫院通過向社會大眾提供醫療服務獲取收入。前者雖然力度在不斷加大，但畢竟有限，而后者的大小則主要取決于醫院所提供服務的數量與質量。醫院要生存要發展，只能將生存的壓力轉化為動力，為社會提供高水平的醫療服務。

以北醫三院為例，2002～2009年，財政撥款維持在5%左右。作為事業單位的醫院既要保持公立醫院的公益性，以救死扶傷為天職，承擔醫療應急與對口支援等社會責任，又要維持醫院發展，提高職工待遇，使其勞動能得到合理體現，在政府撥款不到5%的情況下，只有向管理要效益。最直接最經濟的方法就是投入最小化，進行流程再造，以提高醫療服務的單位效益。

目前公立醫院普遍存在著發展迅速與管理粗放并存、投入不足與效率不高并存、經費有限與成本控制不合理并存、醫院數量不少與醫療水平差距較大并存等諸多問題，這些問題不解決，公立醫院不可能實現自身良好運營，公立醫院公益性作用的發揮也會大打折扣。

2.4 縮短平均住院日政策的選擇

面對客觀現實，短時間內增加就醫空間可能不大，也很難擴大床位數，為了解決當時的就醫壓力，醫院決定借鑒國外的經驗，通過深挖內部潛力，提高運行效率，用現有的條件做更多的事。因此，提出了在不違背診療原則和管理規律、保證醫療安全、質量、服務的前提下，從管理流程入手，以運營創新求質量、效益和發展的新思路，將縮短平均住院日指標作為核心指標，持續推進醫院流程再造。

有資料顯示，歐美國家平均住院天數為4～6天，其中心臟疾病住院天數為4～6天，普通外科疾病住院天數通常更短，頸椎病、腰椎間盤突出常是日間手術，病床使用率不到70%。在香港，95%以上的眼科手術為日間手術。相比之下，2000年，北醫三院年門診量為123.98萬人次，年手術量為9229例次,平均住院日為15.3天。與國外同行平均住院日管理的水平相比，有著很大的改進空間。

隨著經濟的發展，特別是我國市場經濟體制建立，醫院舊的管理模式和賴以生存的基礎發生了重大變化, 政府也在嘗試著醫療體制改革，經過第一輪醫改后，新的一輪醫改政策也已出臺。改革在取得部分成果的同時也帶來了一些問題，包括在政府投入有限的情況下醫院如何保持一定的可持續發展速度；如何在醫院整體發展的背景下解決群眾看病難和看病貴的問題；如何對醫院職工辛勤工作的合理利益進行補償；如何達到政府對醫院社會功能的要求等。北醫三院針對這些問題的重要策略就是合理縮短平均住院日， 提高醫院科學管理水平。

3 加強內涵建設 縮短平均住院日政策的結果

自2000年始，北醫三院加強內部挖潛，從內涵建設入手，將縮短平均住院日作為核心管理指標在全院推行，經過幾年的努力，2009年北醫三院門急診人次達241萬人次，比2000年增長75.86%，出院人數達5.19萬人，比2000年增長1.65倍，手術病人比2000年增長2.4倍，達31438人次。

4 討論與分析

縮短平均住院日就是要在確保醫院服務質量的前提下，通過流程再造等手段提高醫院整體運行效率，使醫院在實現資源成本最小化的同時，減少病人付出的直接和間接費用，也使醫院綜合效益達到最大化。同時，使有限的衛生資源得到更加充分的利用。

醫院管理的重點和難點是深化醫院改革。縮短平均住院日是以加快內涵發展為突破口，衡量醫院利用衛生資源的好壞, 綜合性地反映一個醫院醫療、教學、科研和后勤管理的質量和效率，尤其對于大型綜合性醫院，其意義深遠。

4.1 有利于挖掘醫院潛力, 充分利用衛生資源

長期以來，“住院難、手術難”的現象一直沒有得到很好地解決，在城市大醫院尤為突出， 新建醫院的床位增長數與收治病人數不成正比。原因固然很多, 然而平均住院日過長是其根本原因。醫院在保證醫療質量的前提下縮短平均住院日、加快病床周轉次數，可有效地利用衛生資源，提高醫院效率與效益。

據衛生部2009年我國衛生事業發展統計公報顯示， 2009年我國20291個醫院中，共有床位312.1萬張，入院人數為8488萬人次，平均住院日為10.5天，則每張床每年平均收治病人27.2人次。若每個病人縮短一天住院時間，則可多收治893.5萬人次, 相當于在不增加投入的情況下, 通過縮短住院床日，增加了年收治1萬人次的大型醫院近900所。

5.2 有利于提高醫院經濟效益,減輕病人經濟負擔

平均住院日有其自身的客觀規律,可將它劃為高效住院日、低效住院日和無效住院日。一般高效住院日是病人入院后檢查診斷、治療的集中時間,內科系統時間為入院后的3天內，外科系統為手術前后3天內。病人住院費用多發生在這一時間段內。

因為這一階段為病人的有效診斷、治療時間，這個時間醫院收費高、消耗低度；而低效住院日和無效住院日時間內則是醫院收入少、消耗高。所以，縮短平均住院日所產生的經濟效益大于延長住院天數產生的經濟效益。縮短平均住院日可提高醫院的純收入，降低病人的住院費用，使衛生資源得到合理利用。

衛生經濟學分析也證明，縮短平均住院日，增加床位周轉率所產生的經濟效益遠大于延長住院日。同時，醫院在不增加床位情況下多收治病人，其社會效益明顯。

醫院通過縮短平均住院日確實可以取得較大的經濟效益，而且這個經濟效益不單單只有醫院所獨享，政府、醫院、患者和醫院職工都從中獲得了一定的經濟效益，如果說有區別，那也只是直接和間接、多和少的區別。總而言之，縮短平均住院日是一個在現階段、在目前大的醫療環境背景下，醫院所能采取的，能使政府、醫院、職工和患者四方共同受益，實現四贏，并能操之在我、較為現實可行的選擇。

[1] 國家統計局網站：http://www. stats.gov.cn/was40/gjtjj_outline.jsp

[2] 衛生部統計信息中心.2003年國衛生事業發展情況統計公報[S] 2004-04-27.http://www.moh.gov.cn/ publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ pgb/200805/34849.htm

[3] 衛生部統計信息中心.2009年中國衛生事業發展統計公報[S] 2010-03-29.http://www. moh.gov.cn/publicfiles/business/ html fi l es/mohwsbwstj xxzx/ s8208/201004/46556.htm

[4] David Black, Average length of stay, delayed discharge, and hospital congestion. BMJ. 2002 Sept. 21;325(7365):610-611

[5] 衛生部統計信息中心.2009年中國衛生事業發展統計公報[S] 2010-03-29.http://www. moh.gov.cn/publicfiles/business/ html fi l es/mohwsbwstj xxzx/ s8208/201004/46556.htm

[6] 周瑞,陳仲強,趙宜珍,醫院縮短平均住院日經濟效益探討,中國醫院管理,2009,29(增刊):66-69.

Think on strengthening intension of the hospital and promoting efficiency of operation---Take shortening average length of stay in Peking University Third Hospital for example /

YANG Dongping, LI Shuqiang, CHEN Zhongqiang

Chinese Hospitals.-2011,15(1):56-58

large scale general hospital, management, efficiency, average length of stay

The unaffordable of hospitalization and operation is agelong which partly result from too long of average length of stay and still has not well solved, especially in large scale hospital. Based on the precondition of assuring medical quality, shortening average length of stay and improving bed turnover can effectively use health resources and promote hospital efficiency and benefit. Peking University Third Hospital as an example, the policy making and its means of shortening average length of stay is analyzed. With the limitation of poor government input in tertiary hospital, strengthening connotation construction and improving operation efficiency can shorten average length of stay and promote hospital total efficiency, thus can achieve the goals of minimize the cost of hospital resources and reduce patient direct and indirect expenditure as well. Hospital total benefit will be maximized and the limited health resources will be full used.

仰東萍：北京大學第三醫院黨院辦副主任。

E-mail：puh3-ydp@bimu.edu.cn

2010-10-27](責任編輯 鄧雨珍)