災后重建過程中衛生資源配置的倫理學探討＊

安 偉，杜 萍，張鷺鷺＊＊

(1 第二軍醫大學衛生事業管理研究所，上海 200433;2 第二軍醫大學政治部政治理論教研室，上海 200433)

1 基本概念

從廣義上講，衛生資源是人類開展衛生保健活動所占有和使用的社會資源;從狹義上講，是在一定社會經濟條件下，提供各種衛生服務所投入和消耗的生產要素的總和，其中既包括衛生人力、財力、物力等有形資源，又包括科學技術、教育培訓、政策信息及法律法規等無形資源。［1］衛生資源是提供衛生服務的基礎，衛生資源的配置就是將籌集到的衛生資源公平且有效率地分配給需要衛生服務的人群。

根據《中華人民共和國防震減災法》的釋義，災區的重建包括兩層含義，即震毀后的重新建設和震損后的恢復建設，通常籠統地稱之為重建，其核心問題是資源的重新配置。針對衛生系統而言，從倫理學的角度對災區衛生資源配置的公平性與合理性進行分析，對于促進災區衛生系統的重建和衛生事業的可持續發展具有重要作用。

2 衛生資源配置涉及的倫理學原則

衛生資源配置與倫理學有著密切的關系，要實現對衛生資源的公平合理配置，需要合理把握基本的倫理學原則，促使衛生資源配置效果達到增進人民健康的根本道德目的。衛生資源配置的公平原則，與倫理學倡導的公平、公正原則不謀而合。衡量衛生資源配置效果的基本原則是效率與公平，作為社會最基本的倫理道德原則，只有公平、公正地配置衛生資源，才能保證人的健康的基本權利得以實現。［2］對于災后重建過程中的衛生資源配置，要依據科學發展觀的指引，從長遠著眼，正確把握衛生工作的發展方向，統籌衛生資源在各個方面的投入比例，堅持科學規劃、合理布局，按照相對集中、方便就醫、確保質量、提高效益等原則，提高資源使用效率，避免浪費。為努力縮小災區衛生服務提供和災區人民群眾衛生服務需求之間的矛盾，實現災后恢復重建的最大效益和最好效果，在配置方式和使用方式上還需要注重倫理問題的評價，堅持最基本的倫理原則。

2.1 公益性原則

衛生事業是一項公益性福利事業，衛生系統的重建也必須首先堅持公益性原則，這是合理配置衛生資源的最基本道德要求，也是衡量衛生系統重建的道德尺度。堅持公益性原則，就是從人民群眾的利益出發，公正合理地解決醫療衛生服務過程中出現的各種利益矛盾。

2.2 公平性原則

災后衛生系統的重建涉及衛生系統內部利益關系的調整和分配，這在客觀上以反映一定價值關系的倫理原則為指導，要使這種調整和分配收到最佳效果，就必須堅持公平性的原則。公平不同于平等，而是以需要為導向。在具體的操作過程中，根據衛生服務需要，對于相同的人、相同的需要給予相同對待;不同的人、不同的需要給予不同對待，而不是簡單的平均對待。

2.3 效率性原則

當前我國衛生資源總量有限，人均水平更低，要最有效、合理地利用有限的衛生資源，就要堅持效率性原則，努力提高衛生服務提供與人民群眾衛生服務需要之間的一致程度，最大限度地提高衛生資源的利用效率，減少或杜絕衛生資源的浪費。這既是衛生資源配置的經濟要求，同時也是衛生資源配置的倫理道德要求。

3 從倫理學角度分析衛生系統重建過程中的公平性

在制定災后重建的衛生政策時，除了要從效率角度進行規劃外，還要從倫理學的視角進行考慮，努力解決包括健康保障的公平性、資源分布的公平性和政策制度的公平性在內的幾個方面倫理學問題。［3］

3.1 健康保障的公平性

羅爾斯在《正義論》中提出，社會應為每一個成員提供平等而充分的健康保障。［4］我國把公平的健康保障作為公民的一項基本權利，在法律層面進行了規定，將建立公平的醫療保障制度明確為政府的職責，確立了倫理依據和法律保證。衛生資源作為政府提供的公共資源，是衛生服務的基本要素，其配置的目標就是真正實現尊重生命的價值，為每一個公民的生存權和健康權提供基本的、公平的保障。

在災后重建衛生資源配置策略上，衛生系統應以重建為契機，科學規劃，合理布局，面向社會全體成員，努力消除地域差別、城鄉差別、民族差別和階層差別，實現全面覆蓋。通過提高醫療保障水平，努力降低人們在醫療衛生服務方面存在的不公平和不應有的社會差距，實現對每一位公民享有平等健康權利的支持，這也是衛生資源配置的現實意義和倫理學目標所在。

3.2 資源配置的公平性

實際上，衛生資源配置不可能達到絕對的人人平等。從倫理學的角度分析，衛生資源配置的公平性，是指人們在接受衛生服務方面的地位平等。平等不是簡單地將有限的衛生資源在全體社會成員間進行平均分配，而是要經過合理的配置方式，使其用于人人能得到的衛生服務上，擴大醫療衛生服務的覆蓋范圍，保證每個社會成員的衛生服務可及性和可得性，緩解由社會經濟發展造成的衛生服務供給差異。

災后重建過程中，衛生資源的配置應針對當前存在的優質衛生資源過度集中、基礎衛生資源短缺等現象，著重考慮解決公平性問題，努力縮小社會經濟發展造成的城鄉差距和階層差距，使有限的衛生資源配置盡可能的滿足居民的基本衛生保健需求，并在此基礎上，對婦、幼、老、殘等社會特殊人群給予一定照顧。最為迫切的是加強初級衛生保健的投入，提高城鄉社區衛生服務水平，為廣大人群提供最基本的醫療保健服務，實現真正的衛生公平。［5］

3.3 政策制度的公平性

每一資源分配的制度都是一定倫理價值觀和道德選擇的產物。［6］衛生資源是一種公共資源，其配置主要通過計劃和市場兩種手段。市場手段可以促進資源的優化和合理配置，提高資源利用效率，但未直接關注社會公平性問題，因此需要通過計劃手段，建立、健全有關政策、法規和制度，進行制度性調控，通過制度的保障實現衛生資源的公平合理配置。在保障每個社會成員獲得衛生服務可及性的前提下，通過完善、公平的制度體系來確保衛生服務需要與衛生服務提供的一致性，即有同等衛生服務需要的人能獲得同等衛生服務提供，有不同衛生服務需要的人能獲得不同衛生服務提供。［7］這既是衛生資源配置公平性的體現，也是倫理學意義上的公平性的重要體現。

災后重建過程中的衛生資源配置，應當通過計劃手段，設定政策目標，通過提高地區每千人口所擁有的床位數、衛生技術人員數等指標，縮小城鄉居民享受基本醫療服務方面的差距，對婦、幼、老、殘等弱勢人群給予特殊照顧，努力滿足經濟貧困地區和災情嚴重地區居民的基本衛生服務需求，促進衛生資源地區分布公平性和城鄉分布公平性，從而進一步提高醫療衛生服務的公平性和可及性。同時，要具備戰略眼光，既要保障當代人的健康利益，又要為后代人的健康權利的實現和衛生事業的可持續發展奠定基礎。

4 建議

4.1 衛生資源投入方面

衛生資源的投入，是衛生服務可及性和居民健康權利保障的物質基礎。我國目前存在的衛生服務不均衡現象，根本原因在于衛生資源短缺，不論是衛生資源的總量還是人均水平，與發達國家相比，都嚴重不足，影響著衛生事業的發展。尤其是針對災區衛生系統遭受損毀的情況，在總體衛生資源投量有限的情況下，就要在資源的投向上對農村和基層衛生機構給予傾斜，并與國內發達地區開展對口支援，加強農村和基層衛生機構的“硬件”和“軟件”建設，努力縮小衛生資源地區分布和城鄉分布的差異，促進配置公平。［3］

4.2 衛生資源利用方面

合理配置公共衛生資源是公共衛生保健活動得以順利進行的前提，合理利用衛生資源是人民群眾健康利益得以維護的基本保證。［8］衛生資源的利用，需要通過強化制度引導和政策干預提高效率，借助于經濟學上的價格杠桿原理，對人民群眾的就醫需求進行調節，引導人民群眾正確評估自己的醫療服務需求，是人民群眾看病時能夠首先選擇到基層醫療機構就診，進而選擇適宜的醫療技術，享受適度的醫療服務，進行適當的醫療服務消費。這樣可以有效地提高農村和基層衛生機構的衛生資源利用效率，使有限衛生資源得到最大限度的充分合理利用。通過加強區域內醫療衛生資源橫向聯合和縱向整合，努力構建公平、合理、有序的就醫模式，使農村患者“小病不出村、常見病不出鄉、大病不出縣、疑難重癥到市級以上醫院”，使城市患者“小病到社區、大病進醫院、康復回社區”。［9］

［1］董伊暉，郭強，徐國桓.高科技條件下醫療衛生資源配置中的效益和公平問題［J］.醫學情報工作，2004，(4):250 －252.

［2］王國平，柯奔.關于衛生資源配置的倫理問題思考［J］.中國醫學倫理學，2003，16(3):62 －63.

［3］劉激揚，孫彤.公共衛生資源配置的倫理目標［J］.醫學與哲學:人文社會醫學版，2008，29(9):32 －35.

［4］約翰·羅爾斯.正義論［M］.何懷宏，何包鋼，廖申白，譯.北京:中國社會科學出版社，1988:12－50.

［5］李中琳.我國公共衛生中倫理學問題［J］.醫學與哲學:人文社會醫學版，2007，28(11):20.

［6］張書昌，鄭亞東.衛生人力資源配置對醫療服務公平性影響的倫理思考［J］.中國醫學倫理學，2009，22(5):80 －81.

［7］王謙.醫療衛生資源配置的經濟學分析［J］.經濟體制改革，2006，(2):35.

［8］王文科.公共衛生資源配置的政府決策與公平［J］.中國醫學倫理學，2007，20(1):19 －22.

［9］葛移繁，黃省利.論我國衛生資源的合理利用［J］.中國醫學倫理學，2010，23(2):112 －113.