診療中非言語行為的實踐與文化自覺——基于某市5所三甲醫院的調查研究*

孫詠莉，王曉燕，梁立智，關麗征，宋曉霞，焦 峰

(首都醫科大學衛生管理與教育學院/首都衛生管理與政策研究基地，北京 100069)

文化自覺指生活在一定文化歷史圈子的人對其文化有自知之明，并對其發展歷程和未來有充分的認識。［1］自知之明是為了取得適應新社會、新環境文化選擇的自主地位，加強對自我文化轉型的自主能力。換言之，是指文化的自我認識，自我反省，自我構建。其為一個以自身文化為行為對象的系統，既是一種理念，又是一種實踐。［1］本文擬用“文化自覺”理念來為建設醫院文化及構建和諧醫患關系提供理論參考依據。

無論醫方文化或患方文化，在一方面都是一個相對完整、獨立、閉合的體系，各自在自主地創造著自己的文明;但同時又是一個不斷與外界交換能量的開放體系，醫方與患方之間相互影響、相互作用。［2］建設“和諧醫患關系”，其核心是一個文化自覺問題。沒有文化自覺，就談不上醫患雙方文化的多元共生，就無法構建和諧的醫患關系。

醫院作為一個特定的醫療組織，其文化是醫療組織所獨具特色的物質文明和精神文明的總和，醫院的未來發展需要依托醫院文化。加強醫院文化建設，充分發揮醫院文化的協調功能、約束功能和育人功能，對構筑和諧醫患關系，促進醫院全面發展具有重要作用。

1 實現文化自我更新，以傳統醫德文化為基石培育和諧醫患關系

所謂文化自覺，首先是指在充分認識己文化的基礎上，選擇其中的精華部分，進一步實現文化自我更新。中國的傳統文化底蘊深厚，其中就蘊含著“和諧文化”。中國傳統的和諧文化也一直深深影響我國醫學的道德傳統，規范著醫患關系的發展。在中國傳統文化的影響下，我國的醫德思想的主要內容為醫乃仁術、仁者愛人和重義輕利的高尚道德風范。但是，如《孝經》里提到的“身體發膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也”以及“男女授受不親”等一些思想也對我國醫學的發展產生了不利影響。因此，我們對傳統的醫德文化資源，必須賦予新的時代內涵，使之與當代社會相適應，使具有濃郁特色的傳統文化，煥發新的生機與活力。

傳統醫德文化是醫療從業者在長期的醫療實踐活動中，經過歷史的積淀而被廣大醫務工作者認可和接受，并自覺內化為意志和信念，符合醫院特定價值尺度的思想意識。在市場經濟發展的今天，引導廣大醫務工作者以孫思邈、華佗、白求恩等先進人物為榜樣，堅守自己的道德責任和職業宗旨，使“大醫精誠”、“人命至重，有貴千金”、“救死扶傷、實行革命人道主義”、“全心全意為人民服務”等傳統醫德文化落實到醫務人員的每一次醫療服務過程中去。［3－5］

2 保持文化自信，借鑒患方視野，提升醫方文化的影響力

文化自覺的第二個層面是指理解所接觸的文化，取其精華，去其糟粕，加以吸收。推動醫方文化與患方文化之間的對話和交流也要注意不同文化間的沖突問題。多元文化之間必然存在著潛在的沖突、碰撞、摩擦和博弈。這就要求用一元化的指導思想整合和引領多樣性的就醫文化，建設醫方文化，為構建和諧醫患關系奠定堅實的文化基礎。

從本次調查結果來看，［6－7］醫生在向患者解釋有關疾病的醫療信息時，自己有困擾的選擇結果依次是:患者聽不懂、患者問個不停、患者不信任醫務人員、沒時間解釋、自己表達技巧有限等;而患者對在此過程中的困擾的選擇結果依次是:不主動問醫生就不主動解釋、醫生沒時間解釋、聽不懂醫生的解釋、醫生表達技巧有限、越解釋越讓患者擔心、不信任醫務人員等;另外，醫方有10.8%、患方有25.0%的人表示沒有困擾。換言之，有89.2%的醫方和75.0%的患方在醫患雙方交流疾病的醫療信息時存在困擾。而醫方將主要責任歸結在患方身上，認為前三位原因為“患者聽不懂、患者問個不停、患者不信任醫務人員”，其次認為是“沒時間解釋、自己表達技巧有限”等。由此可見，這里的醫患關系依然表現為醫方占主動，患方為被動的關系，沒有實現醫方與患方的平等對話。通過文化自覺，我們希望醫方可以關注患方“不主動問醫生就不主動解釋、醫生沒時間解釋、聽不懂醫生的解釋”的觀點，雙方建立平等交流的關系。

醫方與患方文化的對立保有了兩個群體的認同以及在這種認同之下應有的權利，而“文化自覺”消解了文化對立的邊界，使得人不再囿于一種文化的束縛，成為有著自我反思性的理性人，文化自覺變成了一方的自覺，變成了自我的自覺。其間的相通與相同之處在于這兩種情況下都要面對“自我與他者”的關系，這其中是兩種文化語境的相遇，不僅會產生誤解和誤讀，也會帶來相互的理解與溝通。

3 堅持醫方文化核心價值，營造和諧共生的文化環境

認知、理解和詮釋自己的醫方文化歷史，聯系現實，尊重并吸收他種文化的經驗和長處，與他種文化共同建構新的文化語境，這就是我們所說的文化自覺。換句話說，文化自覺提出了新的要求，在當前的語境下找到醫方文化的自我定位，確定其對醫患關系和諧可能做出的貢獻。醫方文化群體和患方文化群體都可以在這個坐標上找到自己的定位。顯然，只有具備這樣的文化自覺，才有可能建設多元共處共生的和諧醫患關系。

3.1 構建醫院員工整體理念文化，促進職工認同感的形成

醫院文化是醫院對于相關的個人、團體和事物總的看法和評價，它決定著醫院的行為方式。醫方文化實質上就是醫方信奉和倡導并在實踐中真正實現的文化理念。體現到醫院每個員工身上，即每一個員工認同自己是醫院的一員，并在行為實踐中與醫院的整體理念文化保持一致。

本次所調查的492名醫方人員中，有超過2/3以上的人認為工作壓力大，其中有123人(25.0%)認為工作壓力“很大”;236人(48.0%)認為“較大”;有115人(23.4%)認為工作壓力“一般”;只有12人(2.4%)認工作為壓力“較小”或“很小”。同時，調查顯示，醫方人員工作壓力的主要來源有醫療風險高、患者要求過高、生活負擔重、科研壓力大、領導不信任、同事關系緊張等。492名調查對象中，449人(91.3%)表示壓力引發的不良情緒依次有急躁、焦急、不安、抑郁和自卑等。調查的492名醫方人員中，認為工作的未來發展情況“一般”的有 245人(49.8%)，另外有 63人(12.8%)對自己工作的未來發展并不看好。

在目前醫患關系不容樂觀、醫患雙方溝通不暢的現狀下，［8］醫院管理者亟須面對面地把社會的壓力、醫務人員處境的艱難以及醫院的目標傳遞給每一個醫院工作者，積極引導醫務工作者與管理者之間在醫院發展和服務理念等諸多方面達成共識，凝成合力，才能構建醫院員工整體的理念文化。

3.2 構建人才文化基礎，促進醫院發展原動力的形成

“以人為本”的價值觀念是文化建設中非常重要的一項內容。［9］醫院要實現可持續發展，就必須構建醫院和人才雙贏的先進人才戰略。

所調查的492名醫方人員中，對自己現在的工作感覺“很滿意”及“比較滿意”的有217人(44.1%)，有197人(40.0%)對自己工作的滿意度“一般”，另外有74人(15.2%)對自己現在的工作感覺“不太滿意”和“很不滿意”。

被調查的醫方人員中，有198人表示醫院中上級對下屬很關懷、很體恤，占總數的40.2%，其次有195人(39.6%)表示關懷或體恤情況“較好”，僅有15人(3.0%)表示“較差”或“很差”。

數據顯示，醫院管理者與醫務工作者之間的關系較好、較和諧，對工作現狀表示滿意的人超過84.1%，有助于醫院人才更好地為醫院發展服務。同時，醫院還應幫助職工樹立整體理念文化。這種理念文化的樹立，可以促使職工發自內心地在謀求自己事業發展的同時，兼顧醫院的發展，實現雙贏。

3.3 構建醫學道德文化，促進醫院凝聚力的形成

崇尚道德是醫學的傳統，在醫學實踐中注重醫學道德是醫務工作者的職責。醫務人員在診療中使用恰當的口語既可以體現醫務人員的道德修養，也體現了其對患者的人文關懷。［10］從本次醫療服務中診療口語運用的基本原則數據結果來看，醫方認為在與患者的口語交流中，應遵循的交流原則依次是:慎言守密原則、因患施語原則、權威信任原則等;患方的選擇結果依次是:服務診療原則、慎言守密原則和權威信任原則。總體來看，醫方對自己與患者口語交流原則的要求要高于患方對其的要求，醫方對6項口語交流原則的選擇百分比均高于患者。如有高達86.0%的醫方都認為在與患者交流時要“慎言守密”，而只有54.2%的患者有這個要求;其次有82.5%的醫方認為還應遵循“因患施語原則”，而有此要求的患者只有49.9%;而當74.8%的醫方選擇應遵循“情感中庸原則”時，只有不到其一半的患者認為應該這樣。

通過加強醫務人員的職業道德建設，使每一名職工都認識到自己就是醫院的名片，代表著醫院對外的形象，從而自覺地遵守各項規章制度。同時，通過弘揚情感道德使同事間形成一種平等協作的親密人際關系。隨著醫務人員道德意識、道德觀念的加強，醫院文化建設就充分顯現出其獨特的效果。

3.4 推進落實行為文化，確保醫院文化形成規范化管理

應將醫院文化融入到各項規章制度、工作規范以及員工手冊的制定和實施過程中，從語言、舉止、禮儀以及服務方式、服務流程等方面，建立并不斷完善行為規范體系，形成富含醫院文化特色的行為文化和服務文化。在服務、教學、科研等各項工作中不斷提高各級人員的文化修養，促進醫院的整體行為和職工的個體行為，始終堅持遵循和體現醫院文化。

本次調查發現，492名調查對象中，有288人(58.5%)表示，在近兩年，所在醫院對醫務人員進行過語言的培訓。在沒有進行過培訓的196人中，只有4人表示不需要語言培訓，有66人(33.7%)表示兩年里有1次培訓就足夠了，有75人(38.3%)表示最好每年都進行1次培訓，有12人(6.1%)表示需要培訓3次，有27人(13.8%)表示需要培訓3次以上。由數據可以分析出，醫務人員有進行培訓的需求，有助于醫務人員構建行為文化，確保醫院文化的規范化管理。

文化建設是一個長期的不斷累積的過程。醫院文化作為醫院整體環境的一個組成部分，是在傳承傳統醫德文化伴隨現代醫院文化理念，借鑒患者的文化訴求的基礎上形成和發展起來的，是一種具有獨立行為特征和內涵、與社會文化同步發展的群體文化，它的建立需要醫院全體員工長期的共同努力。面對今天緊張的醫患關系，構建健康的醫院文化，注意細節文化的把握;構建醫患溝通文化平臺，實施醫患間有效溝通，將會對構建和諧醫患關系產生積極的促進作用。

［1］費孝通.論人類學與文化自覺［M］.北京:華夏出版社，2004.

［2］王娟，唐紅敏.加強醫患溝通 構建和諧醫患關系［J］.福建醫科大學學報:社會科學版，2007，8(51):63－65.

［3］梁立智，王曉燕，關麗征，等.影響醫院方式文化的倫理分析——基于某市5所三甲醫院的調查研究［J］.中國醫學倫理學，2011，24(2):249－252.

［4］梁立智，王曉燕，關麗征，等.醫療服務中醫患關系與方式文化的現狀——基于某市5所三甲醫院的調查研究［J］.中國醫學倫理學，2011，24(3):347 －349，389.

［5］梁立智，王曉燕，關麗征，等.構建和諧醫患關系的倫理對策——基于某市5 所三甲醫院的調查研究［J］.中國醫學倫理學，2011，24(4):511－512.

［6］孫詠莉，王曉燕，梁立智，等.診療中非言語行為差異的文化動因分析——基于某市5所三甲醫院的調查研究［J］.中國醫學倫理學，2011，24(5):577－579.

［7］孫詠莉，王曉燕，梁立智，等.診療中非言語行為對醫患關系的影響——基于某市5所三甲醫院的調查研究［J］.中國醫學倫理學，2011，24(5):580－582.

［8］呂兆豐，王曉燕，張建.醫患關系現狀、原因及對策研究［M］.北京:中國書店出版社，2010:1－3.

［9］李順麗，梁萬年.以人為本，建設醫院文化［J］.中華醫院管理雜志，2006，22(6):375－377.

［10］王曉燕.醫務職場生涯中的語言與身姿語［J］.醫院院長論壇，2007，(5):23 －26.