非氣腹條件下腹腔鏡對犬腹腔探查

王文利 ,張曉遠,張玉仙,何 丹,李 志,謝富強

(1.北京農業職業學院,北京 房山102442;2.中國農業大學動物醫學院,北京 海淀 100193)

腹腔鏡配備高亮度的冷光源,同時外接高清晰顯示器,特別適合動物解剖腔的顯示。目前美國、英國、德國等的大多數寵物醫院對動物進行腹腔探查,首選腹腔鏡技術[1]。多數腹腔鏡手術均需在氣腹條件下完成,這就要求必須有良好的氣腹機和無菌氣體產生裝置,然而國內尚缺乏價格合適、操作方便、適用于犬的合適設備。

因此,我們結合國外文獻,采用非氣腹條件下分別對6只試驗犬進行腹腔鏡探查,旨在探尋腹腔內臟器的可視性,為后續開展腹腔鏡手術提供技術支持。

1 試驗材料

1.1 試驗動物 選擇本地雜交小型犬6只,均為成年犬,體重在5～10 kg,體長約60 cm,雌雄各半,在同一條件下飼養7 d后,經臨床檢查和基礎實驗室檢驗無明顯異常,不存在凝血障礙。

1.2 試驗器材 電子腹腔鏡以及配套設備(含有冷光源、攝像設備、穿刺器、硬鏡等)杭州時空候醫療器械有限公司生產。

直分離鉗(5 mm)、彎分離鉗(5 mm)均由北京萬潤達醫療器械有限公司生產。

2 試驗方法 本試驗采用非氣腹狀態下腹腔鏡操作。

2.1 術前準備 術前,試驗犬禁食12 h,禁水3 h,并進行糞便等排泄物清理。

麻醉前按照每千克體重使用0.5%硫酸阿托品0.03 mg抑制腺體分泌。15 min后,肌肉注射舒泰8 mg/kg體重進行麻醉。將試驗犬仰臥保定在手術臺上,進行氣管插管和監護儀的連接。以臍孔為中心,由肋弓至恥骨前緣大范圍腹底壁剃毛,常規碘酒、酒精消毒。

2.2 腹腔處理 利用非氣腹裝置機械性提拉術野腹側腹壁創造手術空間。于臍孔下方1 cm做一向尾側2 cm的縱向切口(A),依次切開皮膚、皮下組織、筋膜,鈍性分離至腹白線。切開腹白線,暴露腹膜。與切口兩側,以組織鉗輕微鉗夾腹膜,確認無腹內臟器誤夾或粘連后,做兩條穿透腹膜、腹壁肌肉的吊線。在恥骨前緣做2 cm縱向切口(B),進行上述相同處理。此時,助手向上方提拉兩條吊線,即可為腹腔鏡的進入創造可視空間。

2.3 不同位點硬鏡檢查 將腹腔進行鐘表法分區,以劍狀軟骨為12點方向,恥骨前緣為6點方向。于A、B兩個切口分別將10 mm直徑的穿刺套管刺入。

A點觀察時,腹腔鏡鏡頭沿A切口處穿刺套管進入腹腔,B切口處穿刺套管進入分離鉗。鏡頭分別進行12點、3點、6點、9點方向觀察,分離鉗輔助清理遮擋鏡頭的網膜、鐮狀韌帶、腸系膜等結構。

B點觀察時,腹腔鏡鏡頭沿B切口處穿刺套管進入腹腔,A切口處穿刺套管進入分離鉗。其他與A點觀察操作相同。

3 結果

3.1 A點顯像情況觀察 鏡頭進入A點,正下方首先觀察到覆蓋于胃上方的網膜。利用B點分離鉗將網膜牽拉向左側,即可觀察到胃體部分和胃大彎。如過度牽拉,可使胃小彎部分翻轉至顯示范圍內。由于網膜影響,該區域無法顯示幽門、賁門等結構。

A點鏡頭向頭側傾斜,可見懸吊在腹壁的鐮狀韌帶。將鏡頭回縮至穿刺器內,以穿刺器避開鐮狀韌帶向頭側延伸,即可見肝臟邊緣。墊高動物胸椎后段約30°使肝臟與腹腔前部器官后移,鏡頭進入腹腔內觀察10點至2點方向,可清晰顯示膈肌腹側緣(上方)、肝臟(由右至左依次是:右外葉、右內葉、膽囊、左內葉、左外葉),不可見肝臟尾狀葉和方葉。

使用B點分離鉗將右側網膜向左側牽拉,同時動物軀干向左側傾斜。A點鏡頭觀察9點方向,可見右側腎臟和肝臟尾狀葉;向腹中線平行移動鏡頭,隱約可見幽門和十二指腸,胰腺顯示不清。在體型較瘦母犬,腎臟后方、十二指腸外側緣可見一脂肪團塊為卵巢。由卵巢靠近腹外側壁向后方檢查,可見子宮角。

動物軀干向右側傾斜30°,B點分離鉗向右側牽拉網膜,A點鏡頭于2點至3點方向可見脾臟,并可以清晰顯示脾頭、脾體和脾尾。將脾臟向腹中線牽拉,在其外側,可見左側腎臟。向后方滑行鏡頭,約在4點方向可見左側卵巢和子宮角,較右側顯示清晰。3.2 B點顯像情況觀察 墊高動物尾部,采用尾高頭低位,鏡頭進入B點,在其下方、右側7點至前方12點至左側5點位置均為網膜,脾臟、左側腎臟僅部分可見。以A點分離鉗向頭側牽拉網膜,可見下方的腸系膜、空腸。以分離鉗將左側腸管向右側分離,可見靠近脊椎和左側腹壁的降結腸段。

由B點觀察4點至7點位置,可見類球形物-膀胱。以分離鉗將膀胱頂撥向右側,即可見降結腸、直腸前端。在雌性犬,此處可見子宮體和子宮分叉。由子宮分叉處分別向左右兩側進行分離鉗牽拉,可完整觀察整個子宮角、卵巢等結構。

4 討論

4.1 腹腔鏡檢查的優勢 結合國外資料報道[2],腹腔鏡特別適合以下幾種情況的腹腔探查:(1)開放性損傷,傷口流出或腹腔穿刺抽出血性液體或腸內容物,不知腹腔內損傷程度及具體臟器。(2)確診開放性腹部損傷是否傷及重要臟器。(3)閉合性腹部損傷,出現生命體征不穩者。(4)腹部復合性損傷,有腹部體征,但不能確診者。(5)老、幼、弱病畜無法耐受開腹手術者。(6)術后懷疑有手術器械或手術敷料遺留在動物腹腔中。

與常規開腹手術進行比較,腹腔鏡手術對犬的應激和免疫等方面的影響小,可以減少術中出血,對周圍組織造成的損傷小,能夠減輕犬的疼痛等優點。

利用腹腔鏡的可視狀態,可以確診大多數肝膽疾病和許多胰臟疾病,也可對超聲檢查出的腹腔疑似病變進行直視檢查而有助于確診。此外,腹腔鏡技術可以用來直接進行活體組織取樣。在進行活體組織取樣時,尤其是鏡頭從腹右側壁進入時,可以對腰脊柱和腹側壁的所有臟器的表面直視,并且可以在對其他器官幾乎沒有造成損傷的前提下取到所有需要的活體組織。Harrington等認為,腹腔鏡可以安全地完成胰臟活體取樣而不會損傷胰臟,也不會引起犬貓在活檢后的炎癥反應。

4.2 非氣腹條件下腹腔鏡檢查的優點 非氣腹腹腔鏡檢查技術是利用機械性提拉設施使前腹壁遠離腹內臟器以獲得手術空間和可視視野。而氣腹環境下腹腔鏡檢查是利用注入腹內的二氧化碳等氣體,使腹壁與腹內臟器分離,是目前較為流行的操作技術。

相比之下,非氣腹環境具有以下優點:(1)消除由于注入腹腔氣體的污染帶來的危害。(2)無氣體逸出之憂,可以使用更為熟悉的開腹手術器械,降低手術難度。(3)不僅可以節省氣腹機,而且使用一些傳統的開腹器械替代價格昂貴的腹腔鏡手術專用器械,從而降低成本。(4)消除了高碳酸血癥、氣體栓塞等氣腹并發癥以及高壓氣腹對心肺功能的影響,使心肺疾病的動物同樣可以接受腹腔鏡手術,從而擴大手術適應癥[3]。