犬鼻出血的鑒別診斷

王谷雨,夏兆飛

(中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院,北京海淀100193)

鼻出血(epistaxis),又稱鼻衄,是犬臨床常見的癥狀之一。作為急診病例,及時去除病因從而止血是該癥的診治要點。引起犬鼻衄的原因可分為鼻部疾病和全身性疾病。鼻部疾病常見于鼻外傷、鼻腫瘤、鼻部感染(病毒、真菌、寄生蟲或細(xì)菌感染)。全身性因素包括凝血疾病(凝血因子先天性缺乏、香豆素中毒及血小板減少癥)和其他疾病(血液黏稠綜合征、系統(tǒng)性高血壓等)[1]。在2007年Bissett對176例呈現(xiàn)鼻出血的犬的統(tǒng)計中,30%患有鼻腫瘤;29%有過鼻外傷史;17%鼻部有不明原因的炎癥(或自發(fā)性鼻炎);10%患有血小板減少;3%患有其他的凝血功能障礙;2%有高血壓;2%患有牙病(在報道中沒有出現(xiàn)真菌感染,這是因為作者統(tǒng)計的地區(qū)不是真菌常發(fā)地區(qū))[2]。

當(dāng)接到持續(xù)鼻出血的病例時,應(yīng)先使病犬安靜,運(yùn)動或興奮都會增高血壓加重出血。同時,可以用冰袋對鼻部進(jìn)行降溫,這樣可使小血管收縮,緩解出血。

有關(guān)犬鼻出血的鑒別診斷闡述如下。

1 鼻部疾病

1.1 外傷 鼻外傷可由咬傷、挫傷、硬物刺傷(如樹枝)、吸入異物(谷刺或玻璃碎片)引起。特點是鼻孔突然大量的流血,而且在有效止血后如果沒有繼續(xù)受傷便不再出血;鼻外部受到挫傷或刺傷時,可見鼻外表面有外傷痕跡或腫脹。吸入異物時則表現(xiàn)為持續(xù)打噴嚏,或用爪子抓撓面部。新鮮創(chuàng)口血液顏色為鮮紅色,很少出現(xiàn)炎性或膿性分泌物。如果異物長期存在于鼻腔中,則會引起鼻腔內(nèi)的繼發(fā)性感染,有炎性或膿性分泌物隨血液流出。

1.2 腫瘤[3]能引起鼻出血的腫瘤包括鼻腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、纖維肉瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤、淋巴肉瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤。鼻腔腫瘤的發(fā)病年齡平均為7歲,公犬比母犬高發(fā)。對于中老年犬,腺癌最為常見,但對于1～4歲的犬,軟骨肉瘤較多發(fā)。鼻腫瘤的臨床癥狀以打噴嚏、流透明鼻液為主,出血量少且常伴隨噴嚏的鼻液流出。有些犬表現(xiàn)面部腫脹、呼吸困難和流淚等癥狀。患有軟骨肉瘤的幼年犬主要表現(xiàn)為打噴嚏。X線下可以看到鼻骨破壞的征象。胸部X線檢查可以排除明顯的腫瘤擴(kuò)散和彌散性真菌感染[4]。通過鼻鏡檢查和鼻腔腫塊活組織檢查可以確診。

1.3 鼻炎和鼻息肉 真菌或細(xì)菌感染引起的鼻炎,主要癥狀是打噴嚏和鼻分泌物增多,且往往雙側(cè)鼻孔流出大量膿性鼻液,有時帶血。常見的真菌性病原菌為曲霉菌和青霉菌病[5]。鼻曲霉感染常表現(xiàn)慢性流鼻液,且鼻面被鼻液侵蝕。對病變組織培養(yǎng)可確定病原。鼻息肉分為上頜竇后鼻孔息肉和篩骨息肉。上頜竇后鼻孔息肉由上頜竇生長而來,比較不常見。但是篩骨息肉由篩骨處生長而來。前者往往是單發(fā)且單側(cè)的,但是后者多為多發(fā)且雙側(cè)的。常見臨床表現(xiàn)有:鼻阻塞、鼻竇炎、嗅覺喪失等。

2 凝血障礙性疾病

2.1 犬埃利希體病 犬埃利希體(Ehrlichia canis,E.canis)是一種經(jīng)蜱傳播的血液寄生蟲,因為能引起機(jī)體產(chǎn)生抗血小板抗體而導(dǎo)致犬表現(xiàn)為血小板減少癥[6]。急性的犬埃利希體病在感染后8～20 d出現(xiàn)明顯癥狀:發(fā)熱、昏睡、食欲廢絕、體重減輕、異常出血(如鼻出血、皮下出血或淤青)、淋巴結(jié)增大、脾腫大和關(guān)節(jié)疼痛等。實驗室檢驗可見非再生性貧血和白細(xì)胞減少(或血小板機(jī)能不全);肝酶逐漸升高;血漿蛋白逐漸減少。急性犬埃利希體病常常能自我康復(fù)。但如果因血小板減少導(dǎo)致的天然孔出血、體腔出血等癥狀需要注意防止貧血。慢性期主要表現(xiàn)為動物免疫功能喪失。還有一些動物感染后呈亞臨床癥狀。鏡下直接觀察到蟲體或囊胚可確診。

2.2 犬巴貝斯蟲病 巴貝斯蟲是一種寄生于細(xì)胞內(nèi)的原蟲,與埃利希體一樣通過蜱傳播(輸血也能感染)。犬感染巴貝斯蟲后雖然偶兒會出現(xiàn)鼻出血,但其特點以發(fā)熱、溶血性貧血和肝脾腫大為主。該病在幼犬時期(小于6月齡)最易感。血涂片中可以見到紅細(xì)胞內(nèi)成對的蟲體。觀察到蟲體即可確診。

2.3 香豆素及其衍生物中毒 香豆素類藥物包括雙香豆素、華法林(芐丙酮香豆素)和醋硝香豆素(新抗凝)。因為其與維生素K的結(jié)構(gòu)十分相似,所以其在體內(nèi)作為維生素K的拮抗劑,影響維生素K的代謝,從而阻礙凝血過程。作為滅鼠藥,香豆素類藥物常常被犬誤食,或間接食用(誤食香豆素藥物中毒的老鼠),從而引起全身性凝血受到抑制。

香豆素中毒,根據(jù)攝入的劑量和自身體況不同可分為急性和亞急性中毒。急性中毒,動物往往表現(xiàn)為突然死亡,剖檢可見腦、心周及胸內(nèi)出血;亞急性中毒,起初癥狀輕微和無癥狀,24 h～48 h后出現(xiàn)精神沉郁,黏膜蒼白和天然孔出血。若中毒劑量更多一些,則表現(xiàn)為貧血、虛弱;天然孔出血,包括鼻出血、嘔血、血尿、糞中帶血、血便;內(nèi)出血:胸內(nèi)、腹腔內(nèi)出血,出現(xiàn)呼吸困難,關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)皮下血腫和淤血。如果該犬患有膽管阻塞,則藥物的毒性會增加。另外,不論是急性還是亞急性中毒,都會導(dǎo)致犬凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血酶原時間(APTT)的延長[6]。

2.4 馮威爾布蘭德因子缺乏癥(Von Willebrand′s disease,VWD)[7]馮威爾布蘭德因子缺乏癥是馮威爾布蘭德因子缺乏導(dǎo)致的凝血障礙性疾病。該病某些犬種特發(fā)的先天性遺傳缺陷所致,有文獻(xiàn)記載的發(fā)病犬種大約有50種。其中最為常見的品種包括杜賓犬、柯利犬、德國牧羊犬、貴婦犬、金毛巡回獵犬等。VWD的臨床癥狀如大多數(shù)凝血障礙性疾病一樣,會出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、尿血、胃腸道出血等癥狀。但其診斷特點是血小板數(shù)目正常,且凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血酶原時間(APT T)均正常的情況下,頰黏膜出血時間依舊延長。最終的確診需要對特定犬種的基因進(jìn)行檢測。

2.5 其他原因?qū)е碌哪蜃尤狈?犬血友病同人的血友病一樣,分為A型血友病(缺乏凝血因子Ⅷ)和B型血友病(缺乏凝血因子Ⅸ)。由于先天缺乏這兩種凝血因子,犬通常在幼年換牙時黏膜出血,膝關(guān)節(jié)血腫。此外,犬血友病也是伴性遺傳疾病,公犬高發(fā)而母犬常常是攜帶者。活化部分凝血酶原時間(APTT)可作為血友病的篩檢項目。另外,出血導(dǎo)致的血小板數(shù)目反應(yīng)性升高也是該病的特點之一。

肝臟合成大多數(shù)的凝血因子,當(dāng)肝臟功能下降時這些因子的活性也會相應(yīng)降低。尤其是維生素K依賴的凝血因子(因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)半衰期都比較短(尤其是凝血因子Ⅶ),所以在急性肝臟疾病時會伴發(fā)凝血因子的缺乏癥。如果凝血因子的活性降低到基線的30%以下,凝血時間(PT和APTT)會相應(yīng)延長。

有些藥物的使用,如非類固醇類抗炎藥物(尤其是阿司匹林),能使血液中的凝血因子失活,引起獲得性凝血因子缺乏癥。

3 系統(tǒng)性疾病

3.1 血液黏稠綜合征 血液黏稠綜合征是以系統(tǒng)內(nèi)血液黏滯性升高或血液淤積導(dǎo)致的血流緩慢為特征。臨床上常見的病因是多發(fā)性骨髓瘤和立克次氏體感染。臨床癥狀表現(xiàn)為瘀點、瘀斑、鼻出血和齒齦出血、失明、跛行等。生化檢查可見明顯的以球蛋白升高為主的蛋白濃度升高。

3.2 系統(tǒng)性高血壓 系統(tǒng)性高血壓指的是收縮血壓或舒張血壓或兩者同時的持續(xù)性升高,而血壓過高導(dǎo)致鼻部毛細(xì)血管破裂。繼發(fā)性高血壓比原發(fā)性高血壓常見。如繼發(fā)于慢性腎衰竭和庫興氏綜合征。多普勒血壓計測定(非侵入性)或動脈導(dǎo)管(侵入性)可測定血壓。伴隨血壓升高,另一個明顯的癥狀是眼部失明或視網(wǎng)膜出血,同時實驗室檢驗可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病的變化,如腎衰時氮質(zhì)血癥和高磷血癥;糖尿病時的高血糖;或庫興氏綜合征時的高堿性磷酸酶血癥。這些變化都與原發(fā)病有關(guān)。

[1]Alex Gough.小動物醫(yī)學(xué)鑒別診斷[M].夏兆飛,袁占奎,譯.北京:中國農(nóng)業(yè)大學(xué)出版社,2010:53-54.

[2]Bissett S A.Prevalence,clinical features,and causes of epitasis in dogs:176 cases(1996-2001)[J].J Am Vet Med Assoc,2007,15:1843-1850.

[3]Rhea V Morgan.小動物臨床手冊[M].施振聲,譯.4版.北京:中國農(nóng)業(yè)出版社,2005:134-139.

[4]Colin E.Chronic Nasal Disease in the Dog:Its Radiographic Diagnosis[J].Veterinary Radiology,1979,20:91-98.

[5]Wolf A M.Fungal diseases of the nasal cavity of the dog and cat[J].Vet Clin North Am Small Anim Pract,1992,22:1119-1132.

[6]T revor Waner.Demonstration of serum antiplatelet antibodies in experimental acute canine ehrlichiosis[J].Veterinary Immunology and Immunopathology,1995,48:177-182.

[7]Richard W Nelson.Small Animal Internal Medicine[M].Mosby,2009:1242-1259.