胃腸道類(lèi)癌20例內(nèi)鏡診治及臨床分析

陳丹峰 柴 艷 夏 研 宮雪娟 蘇顯陽(yáng) (吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130012)

類(lèi)癌屬神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤，是臨床上相對(duì)少見(jiàn)病變，具有潛在惡性，絕大多數(shù)發(fā)生于消化道，其臨床、組織化學(xué)和生化特征可因發(fā)生部位不同而異，早期常無(wú)明顯特異的臨床表現(xiàn)，后期增大可變?yōu)閻盒圆⒖砂l(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。內(nèi)鏡下診斷類(lèi)癌比較困難，需要結(jié)合病理活檢等相關(guān)檢查以明確診斷。本文回顧性分析我院收治的胃腸道類(lèi)癌患者內(nèi)鏡及臨床資料，以探討如何提高消化道類(lèi)癌診斷率及選擇合理的治療措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院收治的1998年1月至2010年2月胃腸道類(lèi)癌患者20例，其中男14例，女6例，年齡21～75〔平均(56.3±19.2)〕歲，病程1～12年，其中≥60歲者12例。主要臨床癥狀為:無(wú)明顯癥狀而于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)6例，4例上腹脹痛隱痛，3例惡心、嘔吐，2例間斷腹瀉、便血，5例體重下降、直腸指診發(fā)現(xiàn)。本組患者均無(wú)面色潮紅、心悸等類(lèi)癌綜合征表現(xiàn)。

1.2 鏡下診斷及病理診斷

1.2.1 內(nèi)鏡表現(xiàn)及診斷 ①部位:食管2例，胃部3例，十二指腸1例，大腸中病變距肛緣≤15 cm共9例，＞15 cm共4例，小腸1例。②腫瘤大小及檢查所見(jiàn):直徑＜1 cm者14例，表面黏膜完整、光滑，色略黃或同周?chē)ｐつぃ|(zhì)硬;1～2 cm者2例，呈息肉樣黏膜隆起，表面伴糜爛;＞2 cm者4例，呈不規(guī)則型病變，表面附污穢苔，環(huán)周生長(zhǎng)，管腔狹窄，致內(nèi)鏡不能通過(guò)。③鏡下初步診斷:大腸息肉5例(25%)、胃癌3例(15%)、十二指腸乳頭癌1例(5%)、平滑肌瘤3例(15%)、結(jié)腸癌2例(10%)，脂肪瘤2例(10%)，黏膜隆起性質(zhì)待查4例(20%)。

1.2.2 病理診斷 以上病例均經(jīng)內(nèi)鏡做病理活檢及免疫組化和(或)切除術(shù)后送檢，術(shù)后病理均診斷類(lèi)癌。鏡下特點(diǎn):瘤細(xì)胞排列呈條索狀、帶狀或形成菊花狀、腺腔樣結(jié)構(gòu)，核小而規(guī)則，很少或無(wú)核分裂像，胞漿內(nèi)含有嗜銀顆粒，大多局限于黏膜或黏膜下層;其中6例核大濃染，可見(jiàn)核分裂像。免疫組化示:嗜鉻粒蛋白A(CgA)全部陽(yáng)性，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)陽(yáng)性，囊泡突觸素(Syn)部分陽(yáng)性。

2 結(jié)果

術(shù)后及隨訪3例病變直徑≤0.5 cm者，經(jīng)內(nèi)鏡下電灼切除;13例直徑≤2 cm者行經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)，術(shù)中快速冰凍病理檢查，確定切緣有無(wú)類(lèi)癌殘留及浸潤(rùn)深度;另外4例腫瘤直徑＞2 cm者雖然腫瘤侵犯肌層，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行根治切除手術(shù)。13例隨訪1～7年無(wú)復(fù)發(fā)，1例失訪，3例死于原發(fā)病，3例因其他疾病死亡。

3 討論

類(lèi)癌又稱(chēng)嗜銀細(xì)胞瘤，來(lái)源于黏膜基底嗜銀細(xì)胞，病因不明確，其發(fā)生可能與癌基因突變、遺傳易感性有關(guān)，因癌細(xì)胞呈巢狀排列，在病理上擬似癌的形態(tài)故稱(chēng)類(lèi)癌。本病可發(fā)生于任何部位。類(lèi)癌的發(fā)生一般是無(wú)痛的進(jìn)程，大多數(shù)類(lèi)癌患者是無(wú)癥狀的，少部分臨床上可有上腹不適、腹痛、腹部腫塊、體重下降、便秘、消化道出血等癥狀。肛門(mén)疼痛或癢疹極少發(fā)生，通常為晚期表現(xiàn)。由于部分類(lèi)癌可分泌多種激素，出現(xiàn)類(lèi)癌綜合征，臨床上可有皮膚潮紅、腹瀉、哮喘及心臟瓣膜病變等表現(xiàn)，但胃腸道類(lèi)癌絕大部分無(wú)類(lèi)癌綜合征表現(xiàn)，而一旦出現(xiàn)需引起臨床高度重視并及時(shí)治療。

類(lèi)癌絕大多數(shù)癥狀非典型，容易被誤診，許多是在體檢或直腸指檢時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)硬結(jié)節(jié)懷疑此病或伴有其他疾病行內(nèi)鏡檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，類(lèi)癌患者也可伴有其他部位的多發(fā)癌腫，潰瘍性結(jié)腸炎也容易伴有微小的類(lèi)癌灶，這些情況均要謹(jǐn)慎類(lèi)癌的漏診〔1，2〕。內(nèi)鏡檢查是診斷本病的重要手段，但診斷的確立有賴(lài)于切除后做病理和免疫組化聯(lián)合檢查。

內(nèi)鏡檢查典型表現(xiàn)示病變位于黏膜下層或黏膜深部，其病變表面的腺管開(kāi)口與周?chē)ｐつこＲ恢拢糠植∽兂驶野咨虻S色半球形無(wú)蒂息肉狀隆起，表面多光滑，屬于PitⅠ型;大的腫物可表現(xiàn)為局部凹陷、糜爛，質(zhì)地較硬，部分呈結(jié)節(jié)樣，屬于PitⅢ型;少數(shù)為惡性類(lèi)癌，病變呈環(huán)周生長(zhǎng)，黏膜粗糙，呈息肉樣，屬于PitⅤ型。常規(guī)內(nèi)鏡檢查常表現(xiàn)為黏膜下腫物，多呈局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，其惡性程度依腫瘤大小及浸潤(rùn)組織深淺而定〔3〕。病變較小的病程進(jìn)展緩慢，病變處黏膜大多完整無(wú)損，與其他黏膜下腫物難以鑒別;而較大類(lèi)癌如浸潤(rùn)肌層后固定不動(dòng)，浸潤(rùn)腸壁周?chē)虱h(huán)行狹窄時(shí)，與一般腺癌常難以鑒別。

超聲內(nèi)鏡(EUS)對(duì)于黏膜下病變的診斷具有較高的臨床價(jià)值，具有較高的超聲工作頻率，可清晰顯示管壁的5層結(jié)構(gòu)，從而明確類(lèi)癌的腸壁來(lái)源、大小、邊界、內(nèi)部回聲性質(zhì)、有無(wú)肌層和周?chē)芙?rùn)、有無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等疾病相關(guān)情況。通過(guò)EUS與其他類(lèi)型的黏膜下腫瘤相鑒別:脂肪瘤在超聲內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為黏膜下層高回聲，間質(zhì)瘤多為固有肌層低回聲，而類(lèi)癌多為黏膜固有層或黏膜下層低回聲，內(nèi)部回聲均勻或欠均勻，大部分病灶緊鄰固有肌層〔4〕。EUS在診斷及判斷胃腸道黏膜下病變的預(yù)后方面具有重要作用，應(yīng)用EUS對(duì)于腫瘤的T分期和N分期均有較高的診斷率，有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)肛腸腫瘤疾病行超聲內(nèi)鏡檢查的T分期準(zhǔn)確率最高可到93%〔5〕。

內(nèi)鏡下初步判斷病變層次后，對(duì)病灶行隧道活檢或術(shù)后切除全瘤送檢病理，對(duì)病變明確診斷。典型的類(lèi)癌組織學(xué)上可分為腺樣型、條索型、實(shí)性團(tuán)塊型、混合型。鏡下特點(diǎn):類(lèi)癌細(xì)胞呈小橢圓形或多邊形，排列成巢團(tuán)狀及腺管狀，核小而規(guī)則，很少或無(wú)核分裂象，胞質(zhì)內(nèi)含有嗜銀顆粒，大多局限于黏膜或黏膜下層〔6〕。免疫組化顯示類(lèi)癌細(xì)胞對(duì)NSE、CgA、Syn等神經(jīng)內(nèi)分泌抗體呈彌漫性表達(dá)，其中最敏感的免疫組化標(biāo)記物嗜鉻粒蛋白CgA呈陽(yáng)性，該標(biāo)記物陽(yáng)性表達(dá)是除組織學(xué)形態(tài)外診斷類(lèi)癌最可靠的診斷依據(jù)，而Syn、CKL、NSE等標(biāo)記物的陽(yáng)性表達(dá)也有一定診斷意義。

直腸類(lèi)癌的良惡性是選擇手術(shù)方式的主要依據(jù)，如果癌灶直徑＞2.0 cm及浸潤(rùn)肌層，表現(xiàn)為惡性腫瘤的生物學(xué)行為，提示類(lèi)癌惡變，并且類(lèi)癌細(xì)胞擴(kuò)散后轉(zhuǎn)移灶常大于原發(fā)灶〔7〕。所以在治療上需根據(jù)不同病情選擇治療方式，經(jīng)臨床實(shí)際工作總結(jié)的多數(shù)回顧性分析資料認(rèn)為放療、化療對(duì)類(lèi)癌的作用不大，而手術(shù)切除類(lèi)癌的治療方法療效確切。手術(shù)切除的方式包括與腺癌手術(shù)相同的根治性手術(shù)，可以采用左半、右半結(jié)腸切除，Dixon及Miles手術(shù)，局部切除及局部擴(kuò)大切除術(shù)。近年微創(chuàng)治療成為一種治療類(lèi)癌的發(fā)展趨勢(shì)〔8，9〕。一般認(rèn)為，直徑＞2 cm的類(lèi)癌常伴有轉(zhuǎn)移，而＜1 cm者無(wú)轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移的極少〔7〕，適合內(nèi)鏡下治療可，即內(nèi)鏡下行EMR切除后，再根據(jù)病理結(jié)果決定下一步治療。Kim等〔10〕指出內(nèi)鏡切除小類(lèi)癌(＜1.0 cm)是有效的，且即使切緣陽(yáng)性也可繼續(xù)行直腸切除術(shù)，而對(duì)于1.0～2.0 cm之間的腫瘤還是推薦行直腸切除術(shù)。另外還有套扎器法內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(ESMRL)、經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(TEM)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)等〔11〕內(nèi)鏡下治療類(lèi)癌的方法應(yīng)用于臨床，都取得了比較確切的療效。

類(lèi)癌的惡性度主要根據(jù)病變的大小、有無(wú)肌層浸潤(rùn)、有無(wú)轉(zhuǎn)移、組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、細(xì)胞異型性等多種因素綜合判定。筆者認(rèn)為在臨床工作中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面:①提高對(duì)胃腸道類(lèi)癌的認(rèn)識(shí)，明確其鏡下特點(diǎn)及腺管特點(diǎn)，并且在接觸典型病變時(shí)應(yīng)注意與其他黏膜及黏膜下疾病相鑒別。②對(duì)于直腸的部分病變可行直腸指診進(jìn)行初步篩查，如腸壁觸及圓形、光滑的硬結(jié)，應(yīng)考慮本病存在的可能性。③類(lèi)癌的確診需要依靠病理診斷，所以需要內(nèi)鏡下鉗取確切的病變組織，在內(nèi)鏡下咬取組織前應(yīng)先用活檢鉗進(jìn)行觸碰，判斷其是否具有黏膜下腫瘤特征，而在活檢時(shí)取到黏膜下腫瘤組織才有價(jià)值，常需要進(jìn)行多次活檢或隧道式活檢才能取得較好組織標(biāo)本。④免疫組化對(duì)于類(lèi)癌診斷具有很大的參考價(jià)值，對(duì)于可疑病例除常規(guī)染色外還應(yīng)行嗜銀及親銀染色或NSE、CgA等免疫組織化學(xué)檢查，通過(guò)行免疫組化檢查可明確診斷。⑤EUS對(duì)類(lèi)癌的診斷具有較高臨床價(jià)值，EUS常顯示病變?yōu)轲つ?nèi)低回聲圖形，橢圓形腫塊邊緣清晰，外形光滑。EUS對(duì)于病灶的定位、大小、輪廓、邊界和黏膜下侵及的深度可提供可靠的信息，有助于患者合理地選擇內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)或是行根治性手術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的影像學(xué)檢查如B超、CT、PET等有助于了解病變?cè)l(fā)灶及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

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