老年無骨折脫位型頸脊髓損傷23例手術治療

肖文德 陳建庭 高 輝 姬廣林 賴光松 (南方醫科大學南方醫院脊柱骨病外科，廣東 廣州 5055)

無骨折脫位型頸脊髓損傷是一種特殊型的頸脊髓損傷，多見于老年患者。治療方式的選擇和手術時機把握是取得良好臨床效果的關鍵，目前國內外大多數臨床醫師主張早期手術治療〔1，2〕，其術式包括前路減壓手術、后路減壓手術和前后路聯合手術。由于老年患者多伴有退變性頸椎管狹窄、多節段或廣泛的后縱韌帶骨化等，同時老年人手術耐受力下降，一般適宜采用后路減壓手術治療。本文回顧性分析應用單開門椎管擴大成形術加單側側塊螺釘內固定治療無骨折脫位型頸脊髓損傷老年患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月至2009年6月，我科收治65歲以上無骨折脫位型頸脊髓損傷患者23例，其中男15例，女8例，年齡65～75(平均68.5)歲。致傷因素:平地跌倒7例，騎自行車摔傷5例，車禍傷8例，其他3例。合并發育性椎管狹窄(椎管/椎管中矢徑＜0.75)12例;退行性改變如頸椎間隙狹窄、頸椎變直、椎體后緣增生、鉤椎關節增生、后縱韌帶骨化或椎體不穩等11例。

1.2 手術方法 所有患者均采用氣管插管靜脈復合麻醉，取俯臥位，頭顱固定架將頭頸部固定于屈曲位(下頜與胸部約1.5～2橫指)。后正中切口進入，顯露C3～C7棘突、椎板和C2及T1部分棘突、椎板。咬除過長的頸椎棘突，C3～C7棘突根部貫穿打孔穿懸吊粗線備用。通常，開門側選擇癥狀重的一側;如果兩側癥狀一樣，開門側選擇左右均可。于椎板關節突交界處以微型磨鉆性，切除C2～C3及C7～T1的黃韌帶。小心剝離椎板下方黃韌帶及與硬膜之間的粘連，將切斷的椎板輕輕撬起并顯露硬膜囊，濕紗布覆蓋保護頸部脊髓。采用Magerl方法置釘，即螺釘的進入點位于側塊中點向頭側和內側1～2 mm;進釘角度:矢狀面向頭側45°，或與小關節面平行，水平面向外側25°。選擇好固定節段和進釘點后，以直徑2.5 mm鉆頭鉆開骨皮質，將可調式鉆頭深度預設為12 mm，以后再將深度每次增加2 mm。用帶微鉤的探測器觸及側塊前方軟組織，若鉤住對側皮質，則證實側塊對側皮質已穿透，此時可用絲錐攻絲測量側塊厚度。沖洗門軸側，將咬除棘突修剪成火柴棍大小植于門軸外側，測量固定桿長度，并將其預彎以適應或重建頸椎的生理前凸。將懸吊線右側端壓在釘桿下方，安裝并旋緊各螺母，最后將掀起的椎板通過絲線固定于釘桿上。沖洗傷口，開門椎板缺損處放可吸收性明膠海綿，切口內置輸血器引流管，下切口旁作小切口引出皮外作負壓引流用，逐層關閉傷口。術后兩天拔引流管，帶頸托維持3個月，并于術后2個月時開始頸肌等長收縮鍛煉。

1.3 療效評定標準 按JOA評分方法計算出患者術后恢復情況，其公式為:術后改善率=〔(術后評分-術前評分)÷(17－術前評分)〕×100%。優:JOA評分術后改善率 ＞75%;良:50% ～74%;可:25% ～49%;差:＜25%。

2 結果

23例患者隨訪時間11～36(平均20)個月。JOA評分術前平均8.0分，術后平均12.7分，術后改善率為51.1%。神經功能改善情況:術前Frankel分級B級6例改善至C級，C級9例改善為D級，D級8例改善為E級。影像學檢查:頸椎管明顯擴大，脊髓受壓解除，無螺釘松動和再關門現象。見圖1。

3 討論

急性無骨折脫位型頸髓損傷老年患者過去多以保守治療為主，經一段時間保守治療，脊髓功能有一定程度的恢復，但是脊髓受壓未得到有效減壓，或者頸椎節段不穩，反復刺激引起脊髓慢性病變不利脊髓功能的恢復。手術減壓與穩定能解除脊髓受壓，消除脊髓慢性刺激，改善血供，有利脊髓功能恢復;加之老年患者頸椎存在不同程度的退行性變，椎管狹窄，椎體不穩等，因此目前國內外大多數臨床醫師主張早期手術治療〔1，2〕。

1978年，Hirabayashi報告了單開門椎管成形術，此術式可以有效地擴大頸椎管容積，利用頸椎生理前突產生弓弦原理，使脊髓后移，這種移行可以使脊髓前后方均得到減壓〔3〕。同時，頸椎管成形術最大程度恢復了椎管完整性，可以減少術后頸椎后突畸形、頸椎不穩定及術后瘢痕增生形成醫源性椎管狹窄的發生率，手術操作簡便，療效相對可靠，因此，頸椎管成形術已成為治療無骨折脫位型頸髓損傷的主要手術方法之一〔4〕。然而，單開門頸椎管成形術有一定的椎板再關門的發生率〔5〕，術中將棘突基底部用縫線縫合并懸吊于門軸側肌肉筋膜和小關節囊上的方法并不能很好地防止椎板再關門的發生;加上單純的開門手術會導致醫源性脊柱不穩或加重原已存在的脊柱不穩和潛在不穩。

頸椎后路內固定在提供錨點的同時，擺脫了對外固定的依賴，并且功能恢復迅速，很好地維持了頸椎的生理前曲，保證了植骨融合，預防了“再關門”和后凸畸形、頸痛等并發癥。相對而言，頸椎椎弓根螺釘的強度及穩定性要優于側塊螺釘，但生物力學研究表明側塊螺釘提供的強度及穩定性足以滿足頭頸部的生理需要〔6〕，并能夠提供頸椎多個平面的穩定作用〔7〕，因此有學者〔8〕傾向于用側塊螺釘固定，因為側塊螺釘相對而言安全性較高而操作較簡單。目前臨床所用的大多是雙側頸椎側塊鋼板內固定，而單側頸椎側塊鋼板內固定具有減少手術操作、縮短手術時間、節約手術費用等優點。楊金江〔9〕等證明單側頸椎側塊鋼板內固定能夠滿足單開門術后頸椎在生理負荷范圍內的穩定性要求。

綜上，無骨折脫位型頸脊髓損傷選擇單開門椎管成形術，不僅可以直接去除脊髓后方的壓迫，還可以通過脊髓向后漂移達到間接減壓;加上單側側塊螺釘的應用可恢復頸椎生理前凸，維持脊柱穩定性，防止“再關門”，與雙側相比單側側塊固定具有減少手術操作、縮短手術時間、節約手術費用等優點。術后管理簡單，有利于減少術后頸部僵硬、疼痛現象，但其遠期效果和對頸椎運動功能的遠期影響有待進一步觀察。

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2 李英普，楊小玉，朱慶三，等.頸椎過伸性損傷手術治療及療效分析〔J〕.中國老年學雜志，2006;26(7):884-5.

3 Hatta Y，Shiraishi T，Hase H，et al.Is posterior spinal cord shifting by extensive posterior decompression clinically significant for multisegmental cervical spondylotic myelopathy〔J〕?Spine，2005;30(21):2414-9.

4 Uribe J，Green BA，Vanni S，et al.Acute tramatic central cord syndromeexperience using surgical decompression with open-door expansile cervical laminoplast〔J〕.Surg Neurol，2005;63(6):505-10.

5 Satomi K，Ogawa J，Ishii Y，et al.Short-term complications and long-term results of expansive open-door laminoplasty for cervical stenotic myelopathy〔J〕.Spine，2001;1(1):26-30.

6 Houten JK，Cooper PR.Laminectomy and posterior cervical plating for multilevel cervical spondylotic myelopathy and ossification of the posterior longitudinal ligament:effects on cevical alignment，spinal cord compression，and nerological outcome〔J〕.Neurosurgery，2003;52(5):1081-7.

7 Mihara H，Cheng BC，David SM，et al.Biomechanical comparison of posterior cervical fixation〔J〕.Spine，2001;26(15):1662-7.

8 鄧幼文，呂國華，王 冰，等.無骨折脫位型頸脊髓損傷的手術策略〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2006;16(6):413-6.

9 楊金江，王炳強，王志義，等.下頸椎單側側塊鋼板內固定的穩定性研究〔J〕.頸腰痛雜志，2006;27(3):166-9.