2例應激性潰瘍預防用藥合理性分析

溫悅，孟德勝

（第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所藥劑科，重慶市 400042）

2例應激性潰瘍預防用藥合理性分析

溫悅＊，孟德勝#

（第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所藥劑科，重慶市 400042）

目的：探討應激性潰瘍預防藥物的合理使用。方法：從我院2例手術患者應激性潰瘍預防用藥的分析入手，進行討論。結果：2例患者的應激性潰瘍預防用藥均存在不同程度的不合理現象。結論：我院醫師和臨床藥師尚需共同努力促進應激性潰瘍預防用藥的合理性和安全性。

應激性潰瘍；預防用藥；合理性

應激性潰瘍（Stress ulcer，SU）是一種在機體受到嚴重創傷、重癥疾病及嚴重心理障礙等應激狀態下發生的以急性消化道糜爛、潰瘍和出血為特征的嚴重并發癥。應激性潰瘍出血（SUB）的預防效果直接影響原發病的預后，因而預防SUB的發生尤為重要。

許多國家相關學會都制定了各自的SU預防指南，實行較規范化的診治。我國也于2002年提出SU防治建議[1]：SU重在預防，對擬作重大手術的患者，估計術后有并發SU可能者，可在圍術前1周內應用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃pH值。對嚴重創傷、高危人群的預防應在疾病發生后靜脈滴注質子泵抑制劑（PPIs），使胃內pH值迅速上升至4以上。常用的藥物有PPIs、H2受體阻滯藥（H2RAs），除此之外還可選用氫氧化鋁、碳酸氫鈉等酸中和劑，同時應加服硫糖鋁等黏膜保護劑，用藥時間不少于2周。

我院外科大手術較多，SU預防用藥使用量較大，但用藥結構和使用方法存在某些值得探討的問題。用藥結構上以PPIs為主（95.94%），其中又以注射用PPIs為主（80.48%），而H2RAs（2.34%）和胃黏膜保護劑（1.71%）用量較少。本文從我院2例手術患者SU預防用藥分析入手，探討該類藥物的合理使用方法。

1 典型病例與用藥分析

1.1 病例1基本情況

某患者，女，84歲。9個月前無明顯誘因出現頭暈頭痛，伴左下肢輕微麻木不適，近月來頭暈頭痛程度明顯加重，并出現惡心不適、左下肢麻木不適進一步加重，同時其他肢體也出現不同程度麻木。于2010年10月10日門診以“腦膜瘤”收入我院神經外科一，顱腦及腰椎CT示：顱內占位性病變，腰3椎體向前滑落，L3-4/L4-5椎間盤膨隆。10月14日全身麻醉下行右額頂開顱腦膜瘤切除術。患者于10月28日病愈出院，住院期間未發生消化道出血現象。該患者預防SU的醫囑如下：10月14－23日應用注射用泮托拉唑鈉80mg，加入5%葡萄糖注射液（GS）500mL中靜脈滴注，每日1次，用藥10d；10月19－28日應用奧美拉唑鎂腸溶片20mg，口服，每日1次。

1.2 病例1用藥分析

1.2.1 用藥必要性。該患者為開顱手術且年齡達84歲，屬SU發生的高危人群，應給予預防SU的藥物。

1.2.2 用藥時機。本患者為擇期手術，根據《應激性潰瘍防治建議》應在圍術前1周內采取預防措施，而該患者在顱腦手術當天開始使用PPIs，臨床藥師認為使用時機不當。質子泵抑制劑通過抑制胃壁細胞中H+/K+-ATP酶的活性，使壁細胞內的H+不能轉運到胃中，從而抑制胃酸分泌，其起效時間較慢，給藥數天后才能達到最大抑酸效果，故應于手術前提前應用。臨床藥師建議，該患者應在入院后立即口服奧美拉唑20mg·d－1，手術后患者不能進食則可改為注射泮托拉唑等PPIs。

1.2.3 術后給藥方案合理性討論：本例患者術后給予注射用泮托拉唑鈉10d，第5天加用了奧美拉唑鎂腸溶片，臨床藥師認為用藥方案值得商榷。首先，泮托拉唑和奧美拉唑兩者均為PPIs，藥理作用相同，兩者聯用5d沒有必要，也加重了患者的經濟負擔。臨床藥師建議，患者在術后第3d已能自由進食，此時可給予口服奧美拉唑腸溶片，為加強抑酸效果，注射用泮托拉唑可續用1d。其次，患者術后胃腸黏膜脆弱，應加服硫糖鋁等胃黏膜保護劑。

1.2.4 給藥劑量。該患者使用注射用泮托拉唑鈉80mg，靜脈滴注，每日1次。藥品說明書明確指出泮托拉唑鈉對輕、中度肝功能衰竭患者不需調整劑量，但老年患者不宜超過40mg·d－1。因本藥主要經肝腎代謝排泄，而老年人的肝腎功能有所下降。該患者的肝、腎功能檢查總膽汁酸及丙氨酸氨基轉移酶均高于正常值，肌酐44.1μmol·L－1。臨床藥師認為用藥方案存在單次劑量偏大的問題，建議調整注射用泮托拉唑鈉的劑量為40mg，每日1次。

1.2.5 藥品配伍。按照藥品說明書，注射用泮托拉唑鈉使用前應先用0.9%氯化鈉注射液（NS）10mL溶解，再將溶解后的藥液加入NS 100～250mL稀釋后供靜脈滴注，要求15～60min內滴注完畢。因泮托拉唑鈉為堿性藥物，在酸性溶液中不穩定，可能分解失效，滴注時間不宜過長。此病例將泮托拉唑鈉用5%GS 500mL配制，溶媒選擇不當，極易造成藥物分解失效，且不能達到60min內滴注完畢的要求，藥師建議應將溶媒改為NS 100mL。

1.3 病例2基本情況

某患者，男，47歲。因被機器絞榨左上肢，左上臂被絞后撕脫離斷，傷口大量流血，摔倒在地，頭部、胸部撞擊，頭面部傷口出血，左側胸部疼痛，呼吸急促，5h后急入我院急診部，以“左上肢離斷傷”收入創傷外科二。入院日期：2010年5月27日。查體：頭額部1傷口長約3cm，邊沿規則，出血；上口唇1傷口長約4cm，出血，污染；左上臂肩部以下10cm處離斷，斷面污染重。CT示：顱底骨折，顱內積氣；左側血氣胸，左第1～6肋骨骨折，左鎖骨肩胛骨骨折。5月28日在全身麻醉下行左側胸腔閉式引流、左肩部殘端修整、面部清創縫合術。6月13日全身麻醉下行左殘端清創、左大腿取皮植皮手術。9月25日患者出院。該患者預防SU的醫囑如下：5月28－30日注射用泮托拉唑鈉80mg+NS 100mL，靜脈滴注，每日2次；5月30日－6月10日注射用法莫替丁（高舒達）20mg+NS 250mL靜脈滴注，每日2次；6月10－25日注射用泮托拉唑鈉80mg+NS 100mL，靜脈滴注，每日1次。患者住院期間未發生SU。

1.4 病例2用藥分析

1.4.1 用藥必要性。該患者為多發傷，傷勢嚴重，傷口面積大，屬SU高危人群，應對其進行預防性治療。

1.4.2 用藥時機。患者入院后立即給予大劑量PPIs是正確的，但PPIs起效慢，應同時給予法莫替丁等抑酸藥才能加強抗酸效果。本病例入院2d后才給予該類藥物，時間偏晚。

1.4.3 輔助治療。患者入院時神智清醒，能夠自主進食，此時應給與胃黏膜保護劑，作為輔助治療手段，對患者預后有重要意義。

1.4.4 用藥頻次。PPIs的作用原理是與受體蛋白結合，使受體蛋白變性，從而發揮抑酸作用。受體蛋白變性是不可逆的，24h內不能恢復，因此PPIs一般每日給藥1次。只有老年患者肝功能異常或大量失血造成PPIs丟失時，可補充給藥1次。該患者入院后立即進行包扎處理，已無明顯出血現象發生，因此第2次靜脈滴注注射用泮托拉唑80mg是沒有必要的。

1.4.5 給藥療程。該患者自入院開始連續使用泮托拉唑達55d，有報道[2]稱長期使用大劑量PPIs，對骨骼、血液系統、神經系統均有不良影響，嚴重的可導致多器官功能衰竭，并有誘發腸嗜鉻細胞瘤的可能。因此預防SU不應僅依靠PPIs，而應采取多種手段，如加強腸內營養劑，給予胃黏膜保護劑，給予酸中和劑，給予H2RAs和糖皮質激素、前列腺素E等。

2 討論與總結

SU來勢兇險，嚴重影響患者始發病的治療和預后，預防性用藥是非常必要的。PPIs抗酸作用強，在SU的防治過程中發揮了巨大作用，是臨床上最常用SU預防用藥。PPIs主要在肝臟通過細胞色素P450酶系代謝，因此凡通過該酶系代謝的其他藥物不能排除與之有相互作用的可能性。泮托拉唑是繼奧美拉唑和蘭索拉唑后的第3種PPIs，具有高選擇性和高穩定性，與奧美拉唑比最為顯著的特點在于對細胞色素P450酶系的親和力較低，并有Ⅱ期代謝途徑，故其他通過該酶系代謝的藥物與泮托拉唑的相互作用較小。

PPIs特異性作用于胃黏膜上皮壁細胞，可抑制壁細胞H+/K+-ATP酶的活性，減少基礎胃酸分泌與各種刺激引起的胃酸分泌，而H2RAs只能阻滯壁細胞上的組胺H2受體，壁細胞對胃泌素和乙酰膽堿的刺激仍可產生效應，故其抑制胃酸分泌的強度及持續時間均不如PPIs。根據該類藥物的作用特點在使用該類藥品時選擇恰當的時機、采取恰當的給藥方法才能發揮其最佳效能。

PPIs制劑價格相對昂貴，且有許多研究認為H2RAs與PPIs在預防SU的出血率及死亡率方面無差異[3，4]。注射用泮托拉唑鈉和注射用奧美拉唑鈉是使用最為廣泛的2個品種，且每日治療費用均在50元以上；其次為口服劑型泮托拉唑鈉腸溶膠囊和蘭索拉唑腸溶片，日均費用10元左右。另一類抑酸藥H2RAs中使用最多的為注射用西米替丁，其日均費用僅為0.68元。從藥物經濟學角度出發，SU的防治應采取多種手段，目前臨床治療存在用藥單一的問題。建議患者能自由飲食時盡量采取口服給藥方式，并盡早恢復胃腸道營養。

但亦有臨床觀察[5]發現在危重癥患者中，PPIs制劑預防SU效果明顯優于H2RAs，因此建議在預防SU時根據病情的嚴重程度選擇不同的抑酸藥。危重患者應用PPIs預防SU較為合適，但病情改善后應盡早調整為H2RAs。

我國《應激性潰瘍防治建議》尚未明確預防SU停藥指征，美國急診科醫師多以患者可耐受腸道營養、臨床癥狀開始好轉或轉入普通病房為指征。而我院SU預防用藥療程多維持至患者出院前，這仍是值得我們研究和商榷的臨床用藥問題。

[1] 中華醫學雜志編輯委員會.應激性潰瘍防治建議[J].中華醫學雜志，2002，82（14）：1000.

[2] 王小蕾，王蔚虹.長期服用質子泵抑制劑需要關注的臨床問題[J].臨床藥物治療雜志，2009，7（4）：6.

[3] Kantorova I，Svoboda P，Scheer P，et al.Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients：a randomized controlled trial[J].Hepatogastroenterology，2004，51（57）：757.

[4] Ojiako K，Shingala H，Schorr C，et al.Famotidine versus pantoprazole for preventing bleeding in the upper gastrointestinal tract of critically patients receiving mechanical ventilation[J].Am J Crit Care，2008，17（2）：142.

[5] 楊 光，萬獻堯，吳向東.危重癥患者抑酸劑的選擇[J].大連醫科大學學報，2010，32（4）：441.

Analysis of Rationdlity of Preventive Medication for 2Cases of Stress Ulcer

WEN Yue，MENG De-sheng
（Dept.of Pharmacy，Research Institute of Field Surgery，Daping Hospital of Third Military Medical University，Chongqing 400042，China）

OBJECTIVE：To discuss the method of preventive medication for stress ulcer.METHODS：The preventive medications for 2surgical patients with stress ulcer in our hospital were analyzed.RESULTS：The preventive medications for 2patients with stress ulcer were irrational to some extent.CONCLUSION：The doctors and clinical pharmacists of our hospital should work together to stimulate the rationality and safety of preventive medication for stress ulcer.

Stress ulcer；Preventive medication；Rationality

#通訊作者：副主任藥師。研究方向：醫院藥學與創新藥物。電話：023-68757091。E-mail：mengdes@126.com

R975+.2；R969.3

C

1001-0408（2011）18-1640-03

＊主管藥師。研究方向：醫院藥學。電話：023-68757194-8014。E-mail：wmonica@163.com

2011-03-10

2011-03-20）

·藥物警戒與干預·