老年患者行腹腔鏡直腸癌根治術的療效

郭基珍 王曉俊 王 向 (贛州市立醫院普外科，江西 贛州 341000)

老年患者行腹腔鏡直腸癌根治術的療效

郭基珍 王曉俊 王 向 (贛州市立醫院普外科，江西 贛州 341000)

腹腔鏡;直腸癌;根治術

隨著生活水平的提高，老年直腸癌患者逐漸增多，老年直腸癌患者并存疾病多，手術耐受力較低。腹腔鏡下直腸癌根治術具有創傷小、并發癥少、出血少、腸功能恢復快等優點，是治療老年直腸腫瘤較為理想的選擇〔1〕。我院于2007年8月開始對老年直腸癌患者行腹腔鏡直腸癌根治術至今，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組29例患者中，男18例，女11例。年齡60～82〔平均(68.85±8.12)〕歲。其中 Miles手術9例、Dixon手術20例。術前經結腸鏡及病理檢查診斷為直腸癌。均行CT及MRI檢查未發現移轉。病理類型:低分化腺癌4例，中分化腺癌10例，高分化腺癌9例，息肉惡變6例。本組病例腫瘤下緣距齒狀線距離在2.0～15 cm之間，全部行腹腔鏡直腸癌根治術。

1.2 手術方法 均全用氣管插管靜脈復合麻醉。取頭低足高截石位，向右側傾斜。術者站立于病人右側，第一助手站位于病人左側，持鏡者站于術者同側。自臍刺入氣腹針，注入CO2氣體，控制腹壓在12～14 mmHg，臍孔戳孔安置30°斜面鏡頭、麥氏點處及反麥氏點處戳孔置入Trocar、右下腹行12 mm戳孔做主操作孔〔2〕。女性患者懸吊子宮充分顯露術野。用超聲刀先切開乙狀結腸側腹膜，再沿髂血管內側向下切開右側腹膜至直腸前的腹膜返折處，向上切開乙狀結腸系膜，沿左右髂血管分叉處向上小心分離顯露腸系膜下動脈，于腸系膜下動脈根部用2枚Hem-o-lock夾夾閉。超聲刀離斷。同樣處理腸系膜下靜脈并清除此處的淋巴結締組織，沿腹主動脈及左側髂血管表面向左側分離后腹膜的疏松結締組織，顯露出右側輸尿管再切開乙狀結腸左側側腹膜。在腫瘤與乙狀結腸切線之間用布帶捆扎阻斷腸管，向下用超聲刀沿盆筋膜臟壁兩層之間銳性分離，保留直腸系膜的完整性。

1.2.1 Dixon式 按TME原則切除遠端系膜5.0 cm的腸管2.0～3.0 cm，用強生凱圖切割閉合腸管。將反麥氏點穿刺孔擴大至5.0 cm，塑料袋保護切口，拖出腸管及腫瘤，在體外切除腫瘤及近端腸管約10～15 cm。結腸近端置入吻合器釘座，荷包縫合還納腹腔，縫合切口，重建氣腹。經肛門置入吻合器，行乙狀結腸-直腸端端吻合，不縫合盆底腹膜，檢查切割腸管是否完整，吻合口旁經右下腹主操作孔置入引流管〔3〕。

1.2.2 Miles式 腫瘤位置較低不能保留肛門的患者，采用Dixon手術相同方法游離乙狀結腸和直腸腹部。擴大反麥氏點穿刺孔，按常規行乙狀結腸造瘺，會陰操作同常規剖腹手術〔4〕。

2 結果

2.1 手術效果 29例手術均獲成功，無中轉開腹，手術時間160～260 min，平均200 min，最初手術時間稍長，熟練后手術時間明顯縮短。全組患者手術過程順利，無輸尿管損傷，無骶前靜脈叢損傷。術中出血約60～200 ml，平均120 ml。Dixon式直腸斷端下切緣距腫瘤下緣2.0～5.0 cm。

2.2 病理分型 高分化腺癌10例，中分化腺癌11例，低分化腺癌3例，息肉惡變5例。腸管遠近切緣均無癌細胞殘留，全組術后病理示淋巴結數為6～20個，平均12.8個。術后腸道功能恢復時間24～72 h。絕大部分采用Dixon式的患者術后第1天即可自行下床活動，平均住院12 d。全組并發皮下積氣1例，后吸收，無切口感染，吻合口漏。術后患者隨訪1個月～3年，未發現切口及Trocar孔腫瘤種植及局部復發，至今無死亡病例。

3 討論

老年患者往往合并較多心肺等內科疾病，年高體弱，心肺功能差，手術耐受力差。腹腔鏡手術可以避免對瘤體的擠壓，并且在腹腔內能夠獲得更好的手術視野，避免用手探查對腹內臟器的損傷。傳統開腹手術患者由于切口疼痛而限制咳嗽及排痰，長時間留置胃管以及術后臥床時間長、活動少，術后出現肺部感染的病例多。腹腔鏡直腸癌手術具有創傷小、對機體代謝影響輕、腸道功能恢復快、術后愈合快、痛苦小等優點，手術憑借器械施行，比開腹手術創傷小，對機體代謝及免疫力影響輕，腸道功能恢復快，占據空間小，對盆骨狹窄的男性患者尤為方便，抵達狹窄的小盆骨可放大局部視野;加之超聲刀的應用，可完整切除含臟層盆筋膜的直腸系膜，大大提高腫瘤的根治性及低位直腸癌的保肛率〔5，6〕。有多項研究認為腹腔鏡下的手術能夠達到與傳統開腹直腸癌根治術相同的根治程度，包括腸管切除長度、遠近端切緣距腫瘤的距離、淋巴結清掃的范圍和數目等〔7〕。有學者報道，老年結直腸腫瘤患者的對照研究中發現，腹腔鏡組與開腹組比較，術后并發癥少，腸功能恢復快，鎮痛藥使用少，住院時間短，特別是出院時生活自理的比例高〔8〕。同時，腹腔鏡下全直腸系膜切除術(TME)使外科醫生不再為追求根治度而盲目擴大手術切除范圍，為低位直腸癌患者提供了更多的保肛機會。因此腹腔鏡結直腸手術是治療老年人結直腸腫瘤較為理想的選擇。但是，如何把腹腔鏡手術的優勢和老年結腸腫瘤患者特點結合從而盡可能地縮短麻醉、手術時間以及減少氣腹下操作時間，對于患者的恢復起關鍵性作用〔9，10〕。

本組病例為Duke A、B和C期的患者，術前CT及直腸指診無明顯外侵征象，腫瘤長徑不超過6.0 cm。腫瘤過大容易侵犯周圍組織，也不利于腫瘤的暴露、游離;肥胖患者腹腔空間小，視野欠清晰，操作相對困難，要謹慎選擇。老年人本身反應遲鈍，對疼痛不敏感，加之結腸癌無特異性臨床表現，這些都導致了老年結腸腫瘤患者不易早期發現，多數患者就診時已屬晚期，甚至出現腸梗阻、腸穿孔。腸梗阻可能增加術后腸瘺的發生風險;胃腸功能恢復時間縮短、早期進食將降低腸瘺出現幾率。術后早期胃腸道功能恢復，早期進食改善患者營養狀況，早期下床活動對于促進切口的早期愈合、降低切口裂開風險，以及降低老年患者心肺等臟器并發癥是大有裨益的。總之，腹腔鏡結直腸手術治療60歲以上老年人直腸腫瘤是可行和安全有效的。

1 易明伶，甘曉琴.488例腹腔鏡下結直腸癌根治術的手術配合〔J〕.重慶醫學，2010;39(11):1467-8.

2 黃海波，江志偉，鮑 揚，等.經臍單孔腹腔鏡直腸癌根治術〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2010;15(10):746-8.

3 尹慕軍，王 杉，葉穎江，等.腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術臨床療效的比較〔J〕.中華普通外科雜志，2009;24(7):543-6.

4 董純秀，彭 波，劉 月，等.腹腔鏡結直腸癌根治術對血循環微轉移影響的研究〔J〕.重慶醫學，2010;39(9):1056-8.

5 葛建忠，楊宇飛，許 云，等.中西醫結合治療老年結直腸癌根治術后復發轉移的臨床分析〔J〕.中國老年學雜志，2009;29(1):73-6.

6 劉忠升，何海清，王騰祺，等.腹腔鏡結直腸癌根治術手術技術的探討〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2011;16(1):44-6.

7 趙保玉，李國新，王亞楠，等.腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術對腹膜結構損傷的前瞻性對照研究〔J〕.中華胃腸外科雜志，2010;13(3):193-6.

8 曾長青，鄭 羽，黃良祥，等.老年結直腸癌患者腹腔鏡手術與開放手術的臨床對比研究〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2010;15(6):439-41.

9 龔航軍，韓 剛，王以東，等.腹腔鏡結直腸癌根治術38例臨床分析〔J〕. 腫瘤，2010;30(4):361-2.

10 張池明.腹腔鏡下直腸癌根治術的手術配合〔J〕.護理與康復，2010;9(8):723-5.

R735.3

A

1005-9202(2011)12-2349-02

郭基珍(1971-)，男，副主任醫師，主要從事普通外科疾病的診治工作。

〔2011-01-10收稿 2011-02-20修回〕

(編輯 袁左鳴/徐 杰)