1例重癥腦出血患者的藥學監護實踐

何忠芳，鄭茂華，徐吉光，雒以誠，陳廣迪，武新安（1.蘭州大學第一醫院藥劑科，蘭州市730000；.蘭州大學第一醫院神經外科，蘭州市 730000）

腦出血是指非創傷性腦實質內的出血，主要是腦內小動脈或毛細血管破裂，血液流入腦實質而引起一系列癥狀和體征。腦出血急性期患者極易發生腦疝、中樞性高熱、電解質紊亂、應激性潰瘍、褥瘡等并發癥。而重癥多數為老年患者，搶救治療時大多進行各種侵襲性操作，易引起肺部感染、消化道感染和泌尿系感染等，從而導致病情惡化，甚至死亡。臨床藥師作為醫療團隊成員，應發揮藥學人員的專業特長，對藥物治療方案進行全程監護，協助醫師為患者提供安全、有效、經濟的藥物治療。本文就臨床藥師對1例腦出血患者在血壓控制、消化道感染、肝腎功能監測等方面所做的藥學監護進行了總結分析。

1 病例資料

1.1 病例介紹

患者，女，60歲，于2010年3月7日因突發意識不清伴嘔吐2 h余以腦出血入院。查體：體溫36.5℃，脈搏78次/min，呼吸15次/min，血壓210/110 mmHg；神經系統查體：中至深度昏迷，雙側瞳孔等大正圓d＝2.5 mm，對光反應無，余神經系統無法查；頭顱CT回報：右側丘腦出血并破入腦室系統。入院診斷：

（1）腦出血（右側丘腦出血并破入腦室系統）；（2）高血壓3級（極高危組）；（3）冠心病（經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后）；（4）2型糖尿病。既往史：高血壓1年余，最高150/110 mmHg，未正規服藥；糖尿病10年，長期服用降糖藥，胰島素治療3年；否認食物藥物過敏史，無輸血史。當時急診行“雙側側腦室穿刺外引流術”，術后深昏迷，雙側瞳孔等大正圓d＝2.5 mm，對光反應無，轉入重癥監護室（ICU）治療，先后以奧美拉唑預防應激性潰瘍，甘露醇、甘油果糖降顱壓，氨溴索化痰，全腸外營養（TPN），胰島素靜脈泵入降血糖、烏拉地爾、硝普鈉靜脈泵入降血壓，后過渡為固體制劑硝苯地平控釋片、厄貝沙坦胃管注入降壓，頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、利奈唑胺、氟康唑等抗感染治療，留置鼻胃管、導尿管，后行氣管切開等，并進行心電監測、指脈氧監測、血糖監測、動態血壓監測、吸痰、氣管切開等護理。病情相對平穩后，3月29日轉入神經外科治療，繼續予依達拉奉清除自由基，降顱壓，降血壓、血糖，治療下呼吸道感染、消化道感染，化痰，營養支持，保肝等治療，病情穩定，意識逐漸恢復。

1.2 臨床藥師參與治療方案制訂、調整及開展藥學監護情況

1.2.1 降壓藥的調整。3月25日、26日該患者連續2天早上出現血壓下降，26日降至90/60 mmHg，當時即予多巴胺180 mg靜脈泵入升壓治療，之后血壓基本維持在120/80 mmHg左右。查看醫囑降壓藥為硝苯地平控釋片45 mg，qd，胃管注入；厄貝沙坦100 mg，qd，胃管注入。詢問ICU護士血壓下降與服藥時間的關系：服藥時間早上7∶00，出現血壓下降的時間早上8∶00。考慮血壓下降與硝苯地平控釋片的服用方法不當（研碎后胃管注入）有關，建議醫師改為氨氯地平片或硝苯地平片，醫師即時采納，改為硝苯地平片10 mg，tid，胃管注入，之后血壓一直平穩，未再出現劇烈下降的情況。

1.2.2 腹瀉及消化道出血的治療。4月2日該患者出現腹瀉，顏色發黑，每日達3～5次，醫師給予蒙脫石散和鹽酸小檗堿片治療腹瀉，同時予泮托拉唑40 mg，bid。4月6日黑色水樣便，次數達7～8次/d，糞便常規：潛血陽性+++。臨床藥師考慮腹瀉及黑便可能與長時間使用廣譜抗菌藥物頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉有關，建議作糞便常規分析、便涂片檢查、菌群分析，并加用甲硝唑片0.4 g，tid；復合乳酸菌膠囊0.33 g，tid；維生素K1注射液10 mg，qd，im。以上建議醫師當即采納。4月8日糞便常規：黃色軟便，潛血弱陽性，回報菌群分析結果（4月6日樣本）球桿菌比為16∶1。繼續上述治療，腹瀉逐漸好轉，4月11日大便顏色正常，停用維生素K1注射液，大便頻次逐漸趨于1～2次/d。4月16日停用甲硝唑片、蒙脫石散和鹽酸小檗堿片。

1.2.3 蒙脫石散、微生態制劑與鹽酸小檗堿片的服用間隔時間。臨床藥師建議蒙脫石散與其他藥物的服用時間間隔2 h，微生態制劑復合乳酸菌與鹽酸小檗堿片也不要同時服用，最好間隔1 h，醫師均予以采納。

1.2.4 腸內營養。4月9日該患者意識狀態為淺昏迷，鼻飼飲食，營養支持主要以TPN為主，腹瀉好轉。建議醫師過渡為腸內營養，予以腸內營養乳劑（TP）500 mL·d－1，溫熱后慢速鼻胃管滴入。觀察患者耐受情況，連續2天耐受良好，后加量至1 000 mL·d－1進行腸內營養支持、并輔以米湯適量，基本滿足臥床患者的熱量需求，停止靜脈營養。患者病情平穩，意識逐漸好轉。

1.2.5 監測肝腎功能。該患者應用多種藥物治療，應及時評估肝腎功能。3月31日監測肝功能丙氨酸氨基轉移酶（ALT）112 U·L－1、天門冬酸氨基轉移酶（AST）73 U·L－1，高于正常參考值。建議醫師進行保肝治療，予以葡醛內酯片0.1 g，tid，胃管注入。3周后復查肝功能正常。

2 分析與討論

2.1 關注藥物的特殊劑型和作用特點

本病例中使用的硝苯地平控釋片，必須整片吞服，不能咬、嚼、掰斷藥片。由于其為控釋制劑，通過膜調控的推拉滲透泵原理，在24 h內近似恒速釋放藥物，以達到長效、平穩降壓的目的。本例患者研碎后胃管注入的給藥方法，破壞了控釋制劑的結構，使藥物快速全部釋放，吸收后造成血藥濃度過高，使血壓突然下降，以致出現低血壓。臨床醫師應注意對意識障礙、不能進食、吞咽困難等患者不能選擇此劑型，應選擇半衰期長的鈣離子拮抗藥（如氨氯地平）等。

2.2 關注患者癥狀和藥物不良反應的相關性

藥物不良反應監測是臨床藥師為臨床提供藥學服務的重要工作內容之一[1]。此患者出現腹瀉，首先應考慮是否與使用藥物引起的不良反應有關。縱觀患者的治療過程，抗菌藥物的使用有阿莫西林克拉維酸鉀、美羅培南、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉，均為廣譜抗菌藥，且使用時間較長，糞便球桿菌比16∶1（成人球桿菌比例大于1∶3為腸道菌群失調），考慮此為抗生素相關性腹瀉[2]。腹瀉黑便為胃腸道出血，不考慮應激性潰瘍所致，因其腦部情況穩定。考慮也許與使用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉引起維生素K缺乏有關，其發生機制可能與頭孢哌酮分子中含有N-甲基硫四氮唑側鏈有關，該結構影響機體對維生素K的合成，引起機體內維生素K水平降低而導致凝血功能障礙[3]。基于以上分析，首先應停用抗菌藥物，但4月4日痰培養結果回報：鮑曼不動桿菌。藥敏試驗結果顯示，鮑曼不動桿菌只對頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉和多粘菌素B敏感，余全耐藥。因此不能停抗菌藥物，只能對癥治療。抗生素相關性腹瀉大多由難辨梭狀芽孢桿菌引起，治療多選用甲硝唑口服或靜脈滴注，或萬古霉素口服，療程一般在10 d左右[2]。胃腸道出血采用補充維生素K治療。

2.3 關注藥物的相互作用

臨床上，患者的藥物治療通常是聯合用藥。臨床藥師必須關注藥物與藥物、食物間的相互作用，從吸收、分布、代謝、排泄等藥動學環節和作用靶點、作用機制等藥效學環節分析。如蒙脫石散可吸附多種病原體，同時可能影響其他藥物的吸收，所以服用時必須與其他藥物間隔1～2 h。微生態制劑是根據微生態學原理，利用對宿主有益的正常菌群或促進物質制成的生物制品，維持和調整微生態平衡。復合乳酸菌膠囊是含有乳酸桿菌、嗜乳酸桿菌和乳酸鏈球菌3種菌種的新型微生態制劑，而鹽酸小檗堿片對細菌有抑制作用，未有資料表明鹽酸小檗堿片與復合乳酸菌沒有相互作用，故最好選擇分開服用。

2.4 營養支持

依據《危重患者營養支持指導意見（草案）》[4]和《中國卒中患者營養管理專家共識》[5]，數十年來大量強有力的證據表明，住院患者中存在普遍的營養不良，而這種營養不良（特別是低蛋白性營養不良）不僅增加了平均住院時間和醫療費用的支出，而且顯著增加了住院患者的病死率，而早期適當的營養支持治療，則可顯著降低平均住院時間與費用。在臨床上，TPN和部分腸外營養（PPN）是積極給予的，而序貫營養支持過渡為腸內營養（EN）有待加強。系統評價EN和腸外營養（PN）的結果顯示：當患者胃腸功能可以耐受時，應首選EN，因其可獲得與PN相同的效果，且能減少感染等并發癥，在醫療費用方面也優于PN[6]。本病例中使用TP可能會出現惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道反應，臨床藥師指導患者少量多次、溫熱后給予，增加了患者的耐受性和依從性。

2.5 監測肝腎功能、血常規、電解質

重癥患者治療時大多數應用多種藥物，而藥物大多是通過肝臟代謝、腎臟排泄，或以原型從腎臟排泄或肝腎雙通道排泄，會影響肝腎功能，并且有血液系統和電解質紊亂的不良反應等。運用臨床藥師的藥學思維方式[7]，必須做好藥學監護，密切監測生化指標（肝腎功能、血常規、電解質），分析其與藥物不良反應的相關性，以便及時調整治療方案或對癥處理（如保肝治療等），在保證藥物治療有效性的同時，提高其安全性。

3 結語

本病例的治療過程中，臨床藥師和醫師、護士進行了良好溝通并獲得了醫護人員的密切配合，同時也對患者進行密切的觀察，與患者家屬進行良好的溝通，使患者及家屬積極配合治療。因此，臨床藥師只有真正深入臨床，才能真正了解病情、觀察用藥效果和不良反應的情況，從而發揮專業特長，解決藥物治療中出現的問題。在此過程中，讓醫護人員認識到臨床藥師在藥物治療團隊中的作用，為臨床藥學工作順利開展奠定了基礎。

[1] 趙 語，聶 績.臨床藥師為臨床提供藥學服務的途徑和方法[J].中國藥房，2009，20（19）：1 519.

[2] 王愛霞.抗菌藥物臨床合理應用[M].北京：人民衛生出版社，2008：194-195.

[3] 譚清武，李慶華.頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉致嚴重凝血功能障礙[J].藥物不良反應雜志，2005，7（3）：210.

[4] 中華醫學會重癥醫學分會.危重患者營養支持指導意見（草案）[J].中國危重病急救醫學，2006，18（10）：582.

[5] 中國卒中患者營養管理專家共識組.中國卒中患者營養管理專家共識[J].中華內科雜志，2007，46（5）：428.

[6] Gramlich L，Kichian K，Pinila J，et al.Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients?A systematic review of the literature[J].Nutrition，2004，20（10）：843.

[7] 王 玲，姚遠兵，劉 穎，等.結合用藥分析探討臨床藥師的藥學思維[J].中國藥房，2010，21（10）：958.