寓科研思路于臨床康復醫學教學之中

劉忠良,崔立晶,段曉琴,孫家勇

隨著醫學科學的不斷發展和新的醫學模式的建立,臨床、預防、保健、康復構成了完整的醫學體系,沒有康復的醫學不能算是完整的醫學。康復醫學的教學也成為整個醫學教學體系中不可缺少的重要組成部分。同時在學習過程中,我們不能滿足于將康復知識簡單地傳授給學生,身處教學醫院的教師還有一個重要任務,那就是如何把科研的思路融入教學之中。隨著我國教育體制的改革,單純培養學習型的學生已經不能滿足社會發展對學生的需要,把教學和科研有機地結合起來是造就創新型人才的重要途徑,應貫穿教學的始終[1]。教師應該在教學中有意識地培養學生的科研思維能力,時刻注意把好的科研思路傳授給學生,使他們的思想和智慧受到啟迪,在以后的臨床、科研工作中對其加以利用[2]。下面筆者將就如何寓科研思路于臨床康復醫學教學之中加以闡述。

1 在總論的教學中

首先,在總論的教學中應該以科普的形式、用大量的圖片來介紹康復醫學,或以“您了解康復醫學嗎?”作為第一堂課,讓學生們對康復醫學有一個整體的認識,從而激起他們學習康復醫學的興趣。興趣和需要是最好的老師,也是科研思路產生的動力和試金石,培養創新意識的源泉[3]。實施科研型教學模式有利于學生社會責任心和專業事業心的培養,有利于科學態度和創新品格的形成,有助于發現和解決問題能力的培養,有助于培養學生的團結合作精神,有利于激發學生研究、探索、創新的欲望[4]。

1.1 在康復醫學的組成及工作方式教學中 讓同學們懂得科研工作必須要有團隊的精神,任何科研成果的取得都是團隊共同智慧的結晶。在有關康復醫學地位的教學中,我們要滲透給學生這樣的觀點：隨著人們生活水平的不斷提高和社會的不斷進步,人們對康復的需求越來越多、質量要求越來越高,人們不再滿足于治病救命,而更注重病后的生活質量。這都需要我們康復科研人員努力為他們提供切實可行的康復措施和手段,這樣就能激發學生的好奇心,從而激發他們的科研動力。

1.2 在關于殘疾問題的教學中 要讓同學們了解到我國目前擁有殘疾人口約8300萬人,相當于加拿大人口的3倍等流行病學資料。因為有這么大的一個群體需要我們去服務,說明我國康復醫學的發展是方興未艾的,為了讓殘疾人和我們正常人一樣擁有碧水藍天,同時我們也是任重而道遠的。我想這樣的教學一定會讓同學們心動、讓他們有意從事此項事業并樂于進行科學實驗,從而找到解決多種臨床康復醫學問題的方法。

1.3 在社區康復的教學中 要向學生們滲透我國目前的醫療改革目標是大力發展社區衛生工作,其中社區康復是必不可少的內容。為了讓這些人能夠在社區高質量的生活,我們就必須研發一些經濟實用的康復醫療器械,如支具、頸腰椎牽引器、智能型的輪椅、助行器等康復器具,最終達到在社區“人人享有康復”的目標。

2 在康復醫學的相關基礎的教學中

2.1 在神經學基礎的教學中 告訴同學大腦受損后具有很強的可塑性,這就是我們康復治療的神經學理論基礎,并通過大量的事實來加以佐證,旨在讓同學們樹立對腦損傷恢復的科研信心。同時也要講,美國每10年都要投入大量的人才、資金去研究大腦,從而在大腦的科研領域取得了一個又一個成果,如此可激發同學們基礎研究的興趣[5]。

2.2 在運動學基礎的教學中 講到制動對機體的影響時,可以聯想到目前骨質疏松的患者特別多,絕經后的女性尤為多見,而受此啟迪我們可以以骨質疏松的動物模型來研究雌激素、雄激素及負重訓練、有氧運動、功能性電刺激(functional electrical stimulation,FES)等物理因子對骨質疏松的影響,從而為骨質疏松的治療提供有效的治療方法。在講到骨與關節時我們可以研究體重(過度肥胖)對骨性關節炎的影響。可通過動物實驗來觀察,也可以從另外的角度去探討過度肥胖與骨關節炎的關系,從而找到減肥對骨性關節炎的預防治療作用。

3 在康復醫學評定的教學中

在此節教學中,我們總的科研思維是任何量表都可以是我們科研的評價量表。比如說采用一種量表對患者治療前、中、后的治療效果進行評價,從而發現某項治療措施的有效性。這是我們判斷任何一種治療手段最好的方法,且可以總結出很好的學術論文。

3.1 運動功能評定 告訴同學們科研的靈感來源于臨床實踐,因此在康復臨床工作中必須養成勤思的習慣,看到患者的功能障礙就應該尋找解決的辦法,實際上這就是科研工作的起始,從而打開同學們科研的思維。比如痙攣是我們康復科常見的比較棘手的問題,我們就可以嘗試用肉毒桿菌注射、運動手法、物理因子、針灸等方法去緩解痙攣,最后利用改良的Ashworth痙攣評定量表評價其痙攣的改善程度,就能寫出一篇很好的論文。

3.2 日常生活活動能力評定 講到功能獨立性評價量表(functional independence measure,FIM)時,可以延伸到住院效率的概念,住院效率=(出院時的FIM評分-入院時的 FIM評分)/住院天數。美國的醫療保險是以住院效率的大小來支付醫療費用的,那些能明顯提高住院效率的康復措施,保險公司支付醫療費用的比例自然就大。由此可以為我們的醫療保險制度改革提供理論依據。同時也能評價我們臨床醫療的工作質量。

3.3 腦的高級功能及心理功能評定 腦的高級功能包括言語、認知、吞咽等功能,尤其是輕度認知功能障礙是當前相關領域研究的熱點,用蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)來評價,但目前的干預辦法卻很少。我們經過臨床觀察,發現文字書寫、信件來往、發短信等交流方式會明顯地改善患者的輕度認知功能障礙,因此我們就可以確立一個研究課題：“交流作業療法對輕度認知障礙的影響”,然后用MoCA評價其效果。這樣的課題國內外都無人涉獵,將是一篇很好的前沿文章。

4 在康復治療技術的教學中

4.1 在電學的教學中 物理因子治療可以說是我們科研開發的重中之重,在這里我們會產生很多好的科研思路。比如,在講到高頻電治療時,大家都知道高頻電治療的禁忌證是患者體內不能有金屬異物,若有會產生燙傷,那么能否利用它的這一特點來治療腫瘤呢?其實我們可嘗試利用納米金屬離子注射到腫瘤的部位、然后用高頻(短波、超短波、微波)電極把腫瘤部位覆蓋,這樣利用高頻產生的熱能(≥45℃)就可殺滅腫瘤細胞,如果我們采用的納米粒子具有親腫瘤性或攜帶腫瘤的特異性抗體,那么就實現了腫瘤治療的靶向性,這就是我們科研的切入點。再如,中藥馬錢子治療關節炎千年而不衰,但因其毒副作用較大而限制了臨床使用,那么,我們能否用離子導入的方法將馬錢子導入到關節的局部,來驗證一下它的治療作用和機理呢?此外,我們可以大膽地設想,對于截癱這種非常殘酷的疾病,我們能否發明一個功能性的電刺激治療儀去替代損傷的脊髓功能來實現再支配呢?我們能否用電刺激療法來治療骨質疏松癥呢?等等。

4.2 在光學治療的教學中 比如可以利用光動力學反應的原理來治療腫瘤,選用一些親腫瘤性的光敏劑或在光敏劑中攜帶腫瘤的抗體,這樣腫瘤部位的聚集性就強,那么我們在選用光源的時候可以采用光纖的辦法直接照射到腫瘤的位置,這樣就實現了靶向治療,同時對正常組織的損害性可降到最低。當然在聲、磁、水、蠟等物理因子的治療中也可以開發很多科研課題,這需要我們在臨床工作中做有心人,發現問題、捕捉靈感,開拓新的科研思路。

4.3 在生物力學的教學中 對于骨折的患者我們能否突破傳統的觀念,讓患者早期即開始負重并做功能訓練呢?我們可以先做一個骨折的動物模型,在制動期我們讓動物早期負重、開始功能訓練,同時設立制動組,然后對兩者在骨折愈合時間、關節活動度及肌力等方面進行評價,從而為骨折患者術后早期負重和功能訓練提供理論依據。當然,隨著康復醫學的不斷發展,新的康復治療技術不斷涌現,我們也需要不斷努力探索新的康復治療技術,如現在比較新的環境心理學、中國的傳統醫學等,都包含了很多有待研發的好技術。

5 在各論的教學中

5.1 在中樞神經系統疾病的康復教學中 比如說在講到癱瘓患者的步行能力時,我們能否應用現有康復工程的理論和成果來解決問題呢?比如說用智能化的FES做成植入式的電極,然后通過患者自身的控制就可以達到行走、抓物、取物的目的,從而提高患者的自理能力和生活質量。目前有關這方面的研究在國內外都屬熱點,都已經取得階段性的成果。另外,帕金森病是體內多巴胺缺乏造成的,我們設想用基因移植的方法來治療該病,就可以先在動物模型身上進行,若獲得成功,即可考慮應用于人類;或者能否在大腦內安上一個多巴胺泵,定期提供多巴胺來解除臨床癥狀呢?

5.2 在骨科疾病的康復教學中

5.2.1 頸椎病 目前頸椎病的牽引治療仍然是治療各種無牽引禁忌證頸椎病的首選療法,但是目前市場上的頸椎牽引器良莠不齊,且大多采用的枕頦向上牽引的方式會使患者極不舒適,同時因為沒有成角牽引,治療效果往往欠佳。我們都知道根據頸椎的生物力學原理,若是頸椎6、7椎間盤突出,對于頸椎曲度存在的患者,常規的向上牽引起不到牽引頸椎6、7椎體的作用,必須頸前屈25°才能起到真正的牽引效果,可見牽引的角度是決定我們治療效果的關鍵。因此我們就想能否設計一款新型的頸椎牽引器,使其變向上的牽引力為向上托的力,這樣不僅力的方向沒有改變,而且患者在治療過程中非常舒適。同時若在牽引的過程中可以加上前屈的角度,就可取得更好的牽引效果,真正達到牽引的目的。筆者認為這種想法在不久的將來就會實現,這將是頸椎病治療史上的一次變革。

5.2.2 骨性關節炎 我們在臨床治療中發現中等劑量的微波對減輕患者關節疼痛的癥狀、減少關節積液方面有很積極的作用,那么我們就可以大膽地設想,微波能否促進關節軟骨的修復和減輕滑膜的炎癥呢?因此我們就可以先做骨關節炎的動物模型,然后用不同劑量的微波給動物做治療,療程結束后可做病理觀察,包括軟骨和滑膜的形態以及相應化學指標的變化,從而為治療骨關節炎提供新的思路和臨床治療依據。在做治療的同時我們也可以設立對照組(比如利用超聲波),這樣又可以對相關物理因子進行探討研究。

5.3 內科疾病的康復 隨著醫學的不斷進步,經皮冠狀動脈成形術(PTCA)和搭橋手術已經成急性心肌梗死的主要治療手段。那么在現今的醫療水平下如何讓搭橋術后的患者盡早康復,減少術后的死亡率、致殘率呢?康復訓練是最好的解決辦法。我們可以在術后的早期階段就介入康復治療,如制動期的床上肌肉等長收縮練習、關節活動度、呼吸訓練等,給患者設定一個周密的康復訓練計劃,分階段進行康復訓練,并與常規的治療組相比較,探討兩組治療方案的優劣,從而得出康復訓練對PTCA及搭橋術后患者康復的作用,這也是一個很好的科研項目。再一個疾病就是糖尿病,我們可以從運動處方入手,運動處方應包括適宜的項目、強度、頻次、天數、注意事項等相關內容,這樣患者按照運動處方去做康復訓練,就能做到有的放矢,達到控制血糖、治療糖尿病的目的,因此說運動處方對糖尿病的影響將是以后研究的一個重點課題。

在我國,目前本科生科研還處于起步階段,但從美國本科生科研教學的發展歷史中可以看出,國家和社會科研組織對研究型大學本科生科研的資助是必不可少的重要環節,這對于剛剛起步的本科生科研教學更加廣泛和深入的發展具有更加重要的現實意義[6]。錢偉長院士在談論教學與科研的關系時說：“大學必須拆除教學與科研之間的高墻,教學沒有科研做底蘊,就是一種沒有觀點的教育,沒有靈魂的教育。”這充分說明教學與科研之間的關系[7]。

總而言之,我們應在康復醫學的教學之中把科研的理念和思路傳授給學生,激發學生們對科研的興趣,啟發學生們對科研的積極性和主動性,從而產生科研的靈感,為以后的科研工作打下良好基礎。加強科研素質和能力訓練是培養高層次人才的重要環節[8]。研究型大學必須改變傳統的適應知識傳遞教學方式,提倡以探究為基礎的研究性學習,特別對本科生要進行科研訓練,在本科高年級通過科研訓練,完成從本科生向研究生學習的過渡[9]。我們必須摒棄過去那種空洞說教式的教學方法,把最基本的科研思維告訴學生,使同學們了解實踐出真知,在臨床工作中只有親自實踐才能發現問題、產生科研的靈感,才能把所學的知識用于科研,最后經過科學的實驗得到正確的結論,從而指導臨床。科研的思維從教學開始,在臨床實踐中形成,在臨床工作中得到應用,這才是我們培養21世紀優秀醫學人才的基本思路。科研能力培養的目的是增強學生較強的科研意識,嚴謹的科研態度,較大的發展潛力和創新精神[10]。我們的醫學人才應該是順應時代發展的具有良好臨床、科研、教學思維的“三位一體”的優秀人才,這是我們的目標,相信在不遠的將來定會實現。

[1]胡剛,羅雯,張芳琳,等.試論醫學生科研能力培養[J].基礎醫學教育,2002,4(4)：317-318.

[2]萬英,楊燕.加強醫學本科生科研能力的培養[J].成都中醫藥大學學報(教育科學版),2006,8(1)：34-39.

[3]董軍,陸大祥,胡巢鳳,等.“科研式教學法”在病理生理學教學中的應用[J].基礎醫學教育,2001,3(2)：103-104.

[4]葉國榮,陳達強,吳碧艷.高校本科生教育中研究型教學模式探討[J].中國高教研究,2009,3：90-91.

[5]楊大鑒,胥方元,干錦華.培養和激發學習動機,提高學生對康復醫學的學習興趣[J].中國康復理論與實踐,2005,11(6)：502.

[6]巴素英.美國研究型大學本科生科研的教學及趨勢[J].現代教育科學,2004,179(2)：108-110.

[7]葛文君.關于高等學校科研促進教學的幾點思考[J].哈爾濱學院學報,2007,28(9)：1-3.

[8]雷德亮,陳富舟,谷蔚瓊,等.臨床醫學七年制學生科研能力培養新模式的探索[J].醫學與哲學,2005,26(5)：74-75.

[9]The Boyer Commission on Educating Undergraduates：REINVENTING UNDERGRADUA TE EDUCA TION A Blueprint for America Research Universities[OL].1998.http：//naples1cc1sunysb1edu/Pres/boyer1nsf/.

[10]吳仁友,樂子良,梁蒲芳,等.七年制醫學生科研能力訓練途徑[J].中國高等醫學教育,1995,2：32-33.