廣西地區慢性腎炎難治因素及其辨治探討＊

謝永祥，龍春莉，史 偉△

(1.廣西中醫學院第一附屬醫院腎內科，廣西 南 寧 530023;2.廣西中醫學院基礎醫學院，廣西 南 寧 530001)

慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis)簡稱慢性腎炎，是1組以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為臨床表現的腎小球疾病。臨床特點為病程長，起病前多有一個漫長的無癥狀尿異常期，然后緩慢持續進行性發展，可有不同程度腎功能減退，最終致慢性腎衰竭。中醫辨證多屬“水腫”、“虛勞”范疇。在長期的臨床實踐過程中我們發現，廣西地處嶺南地區，炎熱潮濕的氣候環境造成廣西慢性腎炎有別于國內其他地區的證候特點，以濕熱蘊結體內為其難治因素。本文就廣西地區慢性腎炎的病因病機、臨床特點、難治因素及辨證論治等方面進行深入探討。

1 慢性腎炎的常見病因病機

慢性腎炎的臨床表現差異很大，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為基本癥狀，早期可有乏力、腰酸、納差等，后期可見低蛋白血癥及貧血等。在整個病程中正氣與病邪的消長導致病機的復雜性和證候的多變性，以五臟虛損為本，濕熱、風邪、瘀血為標。脾有運化水谷、輸布精微以及升清、統血的作用，為氣血生化之源。若脾氣虛、運化無權，則水谷精微不能正常輸布，氣血生化無源，致氣血虧虛，四肢百骸失養，此乃慢性腎炎患者出現乏力最常見的原因之一，久之出現貧血。而脾主運化水濕，腎主蒸騰氣化，脾腎虧虛氣不化水，則水濕停留，泛溢肌膚，發為水腫。另外脾虛而脾氣不升，脾失統攝，谷氣下流，精微下注，腎虛封藏失司，可致尿中精微物質漏出而形成蛋白尿，久之導致低蛋白血癥。肺主氣，肺氣不斂，上竅不固，下竅應藏者不藏，故脾肺氣虛亦可形成或加重蛋白尿的發生。而肺氣不足、外邪內侵，影響肺之宣發肅降，從而可誘發加重水腫。肝主藏血，有貯存和調節血量的作用，肝不藏血，加之脾不統血又常使患者血尿難消。肝藏血，腎藏精，精血同源，相互化生，腎精虧虛，水不涵木，可致肝陽上亢、肝風內動，患者可出現血壓升高。

中醫學認為，濕熱有內濕和外濕之分，為慢性腎炎非常重要的病理因素，外來濕邪是一個郁而化熱的過程，內濕的形成多由肺、脾、腎功能虛損導致水液代謝障礙而發生。濕邪是彌漫性的濁氣，濕熱合邪，熱蒸濕動，彌漫上、中、下三焦，阻遏氣機，又加重水液運行障礙，導致水腫反復加重。濕性重濁、黏滯、趨下，易彌漫下焦，下焦不利，膀胱氣化失常，則見尿少，濕熱壅滯于腎，腎失封藏，精微下流，可見蛋白尿。濕邪為患深蘊于腎難以消散，故蛋白尿反復發作。另外，風為陽邪，具有輕揚上浮、易襲陽位作用，常侵犯人體的頭面、咽喉、肌表、腰背等而發病，臨床表現為面目浮腫等;風性開泄，風邪客于腎，可致腎不藏精、精氣下泄而形成蛋白尿;風邪內入，穿透腎膜、血絡，膜絡受損而開泄，則有血液外泄，發為血尿。瘀血是慢性腎炎發展的不同階段和共同的病理產物，其形成的主要原因有氣虛致瘀、氣滯致瘀、陰虛致瘀、陽虛致瘀、久病致瘀。現代醫學研究表明，慢性腎炎患者普遍存在血液黏稠度增加、血小板凝聚等高凝狀態，病理損害示腎小球有微血栓形成，上述變化證明了血瘀的客觀存在。

2 廣西地區慢性腎炎臨床特點及其難治因素

廣西地處嶺南地區，氣候炎熱，而且降雨量多，江川河流小溪隨處可見，天暑下逼，地濕上蒸，自然氣候炎熱而潮濕，廣西人長期生活在此環境中，多受其影響，形成濕熱偏盛的體質[1]。正如《素問·異法方宜論》謂“地勢使然也”。因此，廣西地區慢性腎炎患者常表現出病勢纏綿難愈、水腫反復發作、腫勢明顯、小便不利、溲濁量少、身體困腫、胸腹脹滿、神疲乏力、口渴不欲飲、食少納呆、惡心欲吐、口苦口黏、大便溏爛而不爽、舌質紅、舌苔黃膩、脈沉滑等濕熱病的特點。而慢性腎炎患者正氣不足，易感外邪，外感風熱之邪與體內的濕熱相合，則濕熱更盛。濕熱證往往是濕熱裹結，熱在濕中，二者難分難解，濕不祛則熱不解;而濕為陰邪、重濁、趨下、黏膩，阻滯氣機，為病難以消散。如薛雪所言:“熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。”濕熱相合，熱被濕阻而郁遏不宣，故愈熾，濕得熱蒸而氤氳熏騰，故愈橫，兩邪相合，無形之熱蒸動有形之濕，故為病重且速。因此，廣西地區慢性腎炎是以五臟虛損為疾病發病之本，又以濕熱蘊結為病勢纏綿難愈、反復遷延的難治因素。

3 慢性腎炎辨治思路

3.1 治以扶正固本為基礎，輔以祛風活血

慢性腎炎病程長、纏綿不愈，易于感受外邪而復發，屬本虛標實;五臟虛損為本，其中又以肺、脾、腎虧虛為病機的重點。若肺氣足則衛外得固，邪氣不易外襲而導致疾病的復發;脾胃健則化源充足，水液得以運化，精微得以輸布;腎精藏則蒸騰氣化，精微得以閉藏，水濕得以蒸化。因此，健脾、益肺、補腎之法即培補正氣是治療關鍵。益肺宜培土生金之法，可用六君子湯加減，脾胃健而肺氣充，不易感受外邪，有助于下竅之閉藏。健脾宜用補中益氣湯加減，健運脾胃同時使清陽得升，氣血生化充足，精微得以輸布周身而不外泄。補腎宜選五子衍宗丸合水陸二仙丹以固澀腎精，腎精充足則氣化正常，臟腑功能得以保障。

風邪多乘正氣虧虛而夾雜他邪入里傷腎，而氣血陰陽之虧虛皆可導致瘀血的形成。因此，在以扶正固本、清熱祛濕治療慢性腎小球腎炎之時兼顧祛風活血，將有助于病情的改善。祛風當以風藥治之，常選用麻黃、防風、蟬蛻、浮萍、青風藤、雷公藤、鬼箭羽等。對于瘀血的治療當詳辨氣血陰陽，在補益陰陽的同時給予丹參、赤芍、川芎、當歸、澤蘭、益母草、水蛭、穿山甲等藥活血化瘀。

3.2 運用三焦辨證、清熱祛濕、貫穿始終

廣西地區慢性腎炎濕熱蘊結體內是病情纏綿難愈的重要因素，治療的關鍵是有效地祛除濕邪，使濕與熱分離。濕熱之邪易彌漫三焦，病變部位較廣泛，但在不同的發展階段，其病變中心有所不同，治療宜通調三焦氣機，靈活根據病位的不同選擇相應的治法。對于上焦濕熱，臨床多表現為惡寒發熱，身熱不揚，頭身困重疼痛，口渴不欲飲，咳嗽痰濁咯出不爽;治宜輕揚宣肺、芳化濕濁，選用辛香芳化、輕揚宣透之品，因勢利導，宣發肺氣，疏通肌腠，使腠理通達，微有汗出，濕邪可從汗而解，濕祛則熱也隨之而散，常用的藥物有藿香、香薷、蘇葉、前胡、白芷、佩蘭等。中焦濕熱多表現為身腫反復不消，小便不利，身體重楚，胸脘痞悶，惡心欲吐，不思飲食，大便溏爛不爽;治宜運脾化濕、辛開苦降，選用辛溫藥和苦降藥配伍，辛開苦降，燥化濕邪，調理脾胃，使之升降平衡，痼濕得開，常用藥有半夏、蒼術、草果、陳皮、厚樸、大腹皮、黃芩、黃連、杏仁等。下焦濕熱多有小便不利、溲濁而量少、肢體浮腫、腰痛等表現，治宜通陽化氣、淡滲利濕、通陽化氣以行水利濕，同時用淡滲之品以利濕邪，陽氣得通，濕濁等陰邪方得散，則熱自然得清，常用藥物有附子、草果、茯苓、澤瀉、大黃、苡仁等。在整個治療過程中應注意飲食宜清淡，上焦濕熱忌大汗，中焦濕熱忌大下，濕濁內盛忌溫補等事項。

綜上所述，濕熱蘊結體內是廣西地區慢性腎炎病情纏綿難愈的重要因素，在扶正固本基礎上，抓住廣西地區炎熱潮濕的自然氣候特點對人體以及疾病的影響，從濕熱病三焦辨證入手，兼顧祛風活血進行具體診治，清除濕熱邪氣對疾病影響，使慢性腎炎由難治變為不難治。本文之探討以期對廣西地區慢性腎炎的辨證思路和臨床治療方法有所幫助。

[1]陳延強，黃玉茵，肖 敬，等.史偉辛開苦降法論治難治性腎病綜合征水腫的經驗[J].遼寧中醫雜志，2009，36(6):882-884.