《金匱要略》趺陽脈浮意義探析＊

王靜波，連建偉

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州 310053)

趺陽脈屬足背動脈，其解剖位置在足背第二、第三跖骨之間，體表約有2cm～4cm觸到的動脈搏動者。趺陽脈診法最早見于《內(nèi)經(jīng)》的三部九侯法。《素問·三部九侯論》云:“故人有三部，部有三候，以決死生，以處百病……故下部……人以候脾胃之氣。”又《素問·評熱病論》云:“……胃脈在足也。”《素問·氣交變大論》曰:“沖陽絕者，死不治。”《靈樞·邪氣臟腑病形》云:“兩跗之上，脈堅若陷者足陽明病，此胃脈也。”以上經(jīng)文一方面顯示沖陽即趺陽脈之所在，二乃趺陽脈有著診斷脾胃病的價值。

張仲景依據(jù)以上理論，亦較重視趺陽脈的診斷價值，如其在《傷寒雜病論》自序中明確指出:“觀今之醫(yī)，不念思求經(jīng)旨，以演其所知，各承家技，終始順舊;省疾問病，務(wù)在口給;相對斯須，便處湯藥;按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺陽，三部不參，動數(shù)發(fā)息，不滿五十……所謂窺管而已。夫欲視死別生，實為難矣。”以此來批評當時某些醫(yī)生不深入學(xué)習(xí)與實踐、不重視趺陽脈診等草率的醫(yī)療作風(fēng)。其將單獨切診趺陽脈或寸口脈互參以及與少陰脈結(jié)合，廣泛應(yīng)用于臨床診療。現(xiàn)筆者嘗試對《金匱要略》中趺陽脈浮的條文加以闡釋，意在于繼承和發(fā)揚仲景趺陽脈診法的運用，使之更好地服務(wù)于臨床。

1 浮脈在趺陽脈與寸口脈所主病機不同

浮脈在寸口脈主表病亦主里虛。如浮數(shù)為風(fēng)熱，浮緊為傷寒，浮緩為傷風(fēng)，尺脈浮為傷腎。而趺陽脈現(xiàn)浮象也有虛實二端，如吳忠文指出:“均言浮脈主脾胃之氣，但有虛、實之別”[1]。屬實者乃“浮則胃氣強”(《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》)，“浮脈即熱”(《金匱要略·水氣病脈證并治》)。屬虛者有“浮則為虛”(《金匱要略·黃疸病脈證并治》)，“浮者胃氣虛”(《傷寒論·平脈篇》)。一言以蔽之，即張仲景認為趺陽脈“浮即為氣”(《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治》)。

值得注意的是，此處的“氣”顯然不是指外感六淫之一的風(fēng)氣，因為趺陽脈乃候中焦脾胃之氣，何來外感風(fēng)邪之虞?正確的理解應(yīng)為脾胃的功能，這自然與患者的素體及新舊病相關(guān)。如果是素體強壯，先天之稟賦充足，后天化源旺盛的情況下，且又是疾病初起時的表現(xiàn)，則為胃氣強之實證，屬一時性的功能病變，為正盛邪實。若素體虛弱而久病者診見浮脈時則屬胃氣虛，屬于消化功能低下或有器質(zhì)性損害的病變，為正虛而邪實或正虛邪亦衰。

2 《金匱要略》趺陽脈浮之實證條文辨析

2.1 歷節(jié)病之趺陽脈浮而滑

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云:“趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實，浮則自汗出。”本病歷節(jié)的病機在于胃有蘊熱，外感風(fēng)濕。本條有學(xué)者認為語氣未完，如南京中醫(yī)藥大學(xué)《金匱學(xué)習(xí)參考資料》認為似有脫簡:“浮則汗自出”后應(yīng)有“汗出當風(fēng)”、“或入水中浴”等語，方可成歷節(jié)。而陳紀藩[2]卻認為此乃畫蛇添足之舉。

筆者認為，辨別本病歷節(jié)之病機，辨清脈象所揭示的病因，才是考證本條是否有脫簡的主要證據(jù)。對于本證脈滑，歷代研究者的認識頗為一致，認為此乃飲食積滯、濕熱內(nèi)蘊之征。故滑脈現(xiàn)于趺陽，是胃有濕熱食滯的征象，故曰“滑則谷氣實”。但對于脈現(xiàn)浮象。歷代研究者觀點有二:一主風(fēng)邪外入。如沈明宗云:“趺陽脈浮，浮為風(fēng)邪入胃(《金匱要略編注》)。”吳謙謂:“……浮則為風(fēng)氣外搏(《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書金匱要略》)。”即脈浮多為風(fēng)象，風(fēng)性善行主疏泄腠理開，再加上實熱內(nèi)蘊而熏蒸，亦可出汗，故曰“浮則汗自出”。另一種觀點則認為浮為里熱盛。如徐彬言:“謂趺陽脾胃脈也，滑為實，知谷氣實，浮為熱甚，故汗自出(《金匱要略論注》)。”今人吳忠文[3]亦謂:“滑則里實不通，浮則氣盛有余，浮滑同見，屬里實熱。”他認為邪與宿食相結(jié)于胃腸而成里實，實熱之邪迫邪外出，故自汗出。并推測此脈證還可有煩熱、腹?jié)M、大便不通等癥出現(xiàn)，宜選用小承氣湯清熱通便，消食導(dǎo)滯。

筆者較為贊同后者的觀點，因為趺陽脈浮不具有主風(fēng)邪的內(nèi)涵，如憑此證浮滑的脈象，僅能說明胃熱之一端，無法闡明風(fēng)濕之邪由外侵入的歷節(jié)病的病機。故加入“汗出當風(fēng)”、“或入水中浴”等語，方可闡明本證歷節(jié)病風(fēng)濕之邪從何而來，方可成為歷節(jié)病。

2.2 消渴病之趺陽脈浮而數(shù)

《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治》)云:“趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)則堅，堅數(shù)相搏，即為消渴。”本條論述中消的病機和證候。趺陽脈為胃脈，正常脈象應(yīng)沉而和緩，現(xiàn)反現(xiàn)浮數(shù)，其為病脈可知，脈浮在此并非邪在表，而是胃氣亢盛，故曰:“浮即為氣”。數(shù)脈主熱，為胃熱有余。熱盛于內(nèi)，氣蒸于外，故趺陽脈見浮數(shù)。《靈樞·五癃津液別》云:“中熱則胃中消谷。”趺陽脈浮數(shù)兼見，主消谷善饑。且由于胃熱亢盛，則腸燥便堅，溲數(shù)津虧;津虧腸燥，陽亢無制，則胃熱更熾。二者相互影響，是形成消渴病的主要機理。《素問·陰陽別論》曰:“二陽結(jié)，謂之消。”二陽即指手足陽明，即指出胃腸熱結(jié)，是發(fā)生消渴病的主要原因。《外臺古今錄驗》曰:“消渴有三，一渴而飲水多，小便數(shù)，無脂似麩片甜者，皆是消渴也;二吃食多，不甚渴，小便少似有油而數(shù)者，此中消病也;三渴飲水不能多，但腿腫，腳先瘦小，陰萎弱，數(shù)小便者，此腎消病也。”結(jié)合本證趺陽脈浮而數(shù)，氣盛溲數(shù)，胃熱便堅之脈證即符合中消病的表現(xiàn)。

2.3 脾約證之趺陽脈浮而澀

《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》云:“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約，麻子仁丸主之。”本條以趺陽脈浮而澀論述五臟病證中脾約的病機證候及其治療。趺陽脈見浮而澀，表明脾胃熱盛津傷，因為“浮則胃氣強”，即胃熱氣盛，脈來舉之有作;“澀則小便數(shù)”，提示脾津不足，脈來按之滯澀而不流利。脾津不足，其傳輸功能失司，使津液不能四布，而偏滲于膀胱，故小便反見頻數(shù)。“浮澀相搏，大便則堅”，再次強調(diào)本證熱盛津傷，不能輸津于腸道，以致腸道失于濡潤，大便干結(jié)。“其脾為約”概括本證總的病機是胃熱氣盛，耗傷脾津，最終使得脾為胃行其津液的功能受到約束。如周禹載云:“趺陽脈，土也。浮為陽，澀為陰，故浮之見陽，沉之見陰也。夫陽有余，則胃氣強，陰不足，則太陰不固，故小便數(shù)。然則脾正為胃行其津液者也，臟澀而不能約束水津，則留于胃者甚少，而胃自失所潤，然則胃之不潤，脾為之也，故曰為約(《金匱玉函經(jīng)二注》)。”此即后世謂“胃強(熱盛)脾弱(津傷)”之證。

3 《金匱要略》趺陽脈浮之虛證條文辨析

《金匱要略》趺陽脈浮之虛證條文僅見于胃反一證。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》云:“趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾。脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。”本條論胃反的病機脈證及預(yù)后。脾主升，胃主降;脾主運，胃主納，故趺陽脈不當浮且澀。今不當浮而浮，則說明胃陽虛浮，胃失和降，故曰浮則為虛;不當澀而澀，說明脾陰不足，脾失健運，故曰澀則傷脾。脾胃兩虛，不能腐熟水谷，運輸精微，反逆而上出，形成以朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化為特征的胃反病。但后期如出現(xiàn)脈緊而澀之象，緊主虛寒，澀主津虧，是表示脾胃因虛而寒、因寒而燥的陰陽兩虛之候，病情較重，治療棘手，故曰難治。

4 結(jié)語

趺陽脈與脾胃關(guān)系密切，趺陽脈浮既可反映胃氣之強盛狀態(tài)，亦可反映虛損之不足，結(jié)合病人其他病癥表現(xiàn)，用它來診斷脾胃病，遠較寸口、人迎、少陰等脈準確和直接。因此，趺陽脈診法具有非常重要的臨床實用價值。“但自張仲景之后，對于趺陽脈診法不重視的現(xiàn)象已經(jīng)普遍存在了，當代中醫(yī)界也基本上拋掉了趺陽脈診法這一重要的切診方法。[4]”通過對趺陽脈浮條文的歸納總結(jié)，筆者希望以此拋磚引玉，大力倡導(dǎo)張仲景之學(xué)，使趺陽脈診法能夠重新運用于臨床，更好地造福于人類健康事業(yè)。

[1]吳忠文.仲景論趺陽脈[J].浙江中醫(yī)雜志，1985，(8):345.

[2]陳紀藩.金匱要略[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2000.167.

[3]吳忠文.趺陽脈學(xué)[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社.1996:60.

[4]張永利，趙天才.仲景脈法之趺陽脈診法探析[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥.2006，26(1):52-53.