氯胺酮相關性泌尿系統損害典型影像表現1例

凌岳 趙小華

毒品濫用已經由傳統鴉片、海洛因等阿片類轉變為冰毒、搖頭丸等人工化學合成的致幻劑、興奮劑類新型毒品。搖頭丸的主要成分氯胺酮是最為常用的一種非巴比妥類麻醉藥新型毒品之一，作為毒品濫用時俗稱K粉。在國內某些大城市占到濫用毒品的25.0％[1]具有極大的軀體危害性和家庭社會危害性，其對神經、精神系統以及心血管系統的毒副作用報道較多，而對于濫用氯胺酮所致泌尿系統損害影像報道甚少，2010年7月14日我們遇到一典型病例。本文旨在探討氯胺酮所致的泌尿系統損害的影像學表現，提高對其認識水平，輔佐臨床診斷。

1 一般資料

男性，譚xx，年齡23歲，自述吸食K粉1～2年，體檢，發育良好，一般情況良好，因嚴重的尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、排尿困難及恥骨上區疼痛癥狀就診。常規檢查白細胞陰性，尿培養陰性，鏡下尿紅細胞（+++），B超提示雙側單側上尿路輕度擴張。臨床懷疑泌尿系結石。

靜脈腎盂造影：X線檢查（CR57444），（圖2－4）。

圖1

MSCT檢查方法：使用ToshibaAqullion4層螺旋CT掃描儀，在患者IVP檢查期間，膀胱充盈，對下腹部行平掃，掃描范圍自腎臟上極至恥骨聯合上緣，掃描方式MSCT平掃＋MPR重建。

泌尿系IVP后膀胱CT掃描，可見膀胱壁不規則顯著肥厚，膀胱容積明顯減小，內未見充盈缺損，尿道入口擴張，兩側輸尿管膀胱入口顯示不良，近端輸尿管明顯擴張，擴張輸尿管內壁光整銳利，所及輸尿管壁增厚不明顯，內未見陽性結石或鈣化。前列腺及精囊腺未見明顯異常。（圖5－14）

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2 討論

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早在1967氯胺酮用于麻醉、清創縫合、骨折復位、燒傷換藥及全麻誘導。氯胺酮是K粉等新型毒品的主要成份，廣泛出現在內地大中城市，并成為最常用的三大毒品之一。氯胺酮濫用人群主要是青少年[1-4]。氯胺酮有粉劑、片劑等不同劑型，其制劑多不態信息。K粉所致的泌尿系統損害并不罕見。長期濫用K粉導致不同程度LUTS癥狀者較常見，他們的“毒友”中往往會有1～2名類似癥狀的病例，但通常不會到醫院就診，除非出現了嚴重癥狀。而醫院方面通常可能忽略診斷，考慮有以下因素：①濫用者刻意隱瞞吸毒史；②濫用人群中相當部分合并有前列腺炎及性傳播疾病，當出現不嚴重的尿頻、尿急等下尿路刺激征時，首診醫生通常認為由于Ⅲ型前列腺炎癥、結石或性病所致癥狀，因而漏診；③中國大陸尚未建立類似香港“精神藥物濫用專職委員會”的社會組織，缺乏對相應濫用人群的關懷及監督，加上社區醫生診療意識的欠缺，形成誤診或漏診。患者ivp檢查顯示，濫用氯胺酮所致的泌尿系統損害的影像學改變以下尿道為顯著，主要表現為膀胱攣縮，容積明顯減小，嚴重者容量減少至50～100ml，膀胱壁不規則增厚但無明顯鈣化。對于上述影像學改變發生機制，目前尚缺乏系統的基礎研究，目前認為與氯胺酮的毒性代謝產物對泌尿系統的慢性直接刺激有關[5]；而有學者推測濫用氯胺酮所致的泌尿系統損害為免疫反應所致非特異性間質性炎癥導致[6]，首先膀胱損害明顯，繼發腎實質或梗阻性腎功能損害。膀胱鏡檢查可見下尿路黏膜上皮充血水腫，大片黏膜壞死、剝脫；病理學檢查證實膀胱黏膜表層細胞發生變性、壞死，黏膜下層充血、水腫，嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、中性粒細胞浸潤以及肉芽組織生長[5-7]。

氯胺酮相關性泌尿系統損害的MSCT表現主要應與泌尿系統結核相鑒別。泌尿系統結核是結核桿菌在腎內血源性種植所致，其主要病理改變是腎髓質的干酪樣壞死、空洞形成和尿路的纖維化、鈣化。CT表現主要為腎臟外形改變，腎實質內單發或多發低密度影，腎實質鈣化，腎盂、腎盞纖維化變形，其積水為多個囊狀低密影圍繞腎盂排列，發生干酪樣壞死的空洞可與腎盞相通。輸尿管結核因肌層受浸潤及水腫、潰瘍致邊緣不光滑，發生痙攣、纖維疤痕收縮則出現擴張區與狹窄區交替出現，呈串珠狀、蟲蝕狀或螺旋狀。膀胱結核因結核浸潤、潰瘍等內壁不光整，容量減少，有疤痕收縮則發生變形，膀胱壁可見鈣化。靜脈腎盂造影X線+CT檢查是氯胺酮相關性泌尿系損害較快速、痛苦小，能清晰直觀顯示腎臟、輸尿管、膀胱和周圍結構的變化影像學檢查。還應與泌尿系統感染等疾病相鑒別。深入了解病史，結合尿細菌培養、組織活檢或穿刺細胞學檢查有助于鑒別診斷。

由于部分濫用者刻意隱瞞吸毒史，常將起其它類型的毒品同時使用，患者常合并癥狀相似的尿道感染性疾病、前列腺疾病或性病及對本病認識不足，可能存在相當的誤診和漏診。影像學檢查有類似征象，影像學表現年輕患者，結合臨床癥狀，有吸毒病史，應首先考慮此病可能，但缺乏有效的流行病學調查研究及基礎研究，對其發生機制、發生、發展、轉歸、治療都缺乏足夠的認識，尚需在今后對本病進行深入地研究。

[1]王艷芬,張玉竹,連智,等.北京地區三種新型毒品流行濫用特征[J].中國藥物依賴性雜志,2008,17（6）：445-454．

[2]HoskinsR.KetamineAssociated CaseCystitis：a Report[J].Tern Nuts,2009,17（1）：69-71．

[3]丘志馨.氯胺酮的藥理作用及濫用問胚探討[J].廣東公安科技,2006,1（1）：14-18．

[4]鄭繼旺,劉志民.氯胺酮的一般藥理、毒理作用與濫用問題[J].中國藥物依賴性雜志,2001,10（1）：64-66．

[5]Chi.Cystitis[J].HuangMedJ,2008,20（2）：144-146．

[6]Shahani R,Streutker C,Dickson B,et al.Ketamine-Associated Ulcerative Cystitis：A New Clinical Entity[J].Urology,2007,69：810-812.

[7]吳莧,朱秀群,姚銘廣,等.氯胺酮相關性泌尿系統損害[J].中華泌尿外科雜志,2008,29（7）：489-492．