周圍神經刺激儀在臂叢神經阻滯中的臨床應用

常立華

臂叢神經阻滯是上肢手術經常采用的麻醉方法，但傳統的臂叢神經阻滯是盲探式操作，阻滯的成功依賴于操作者的經驗、患者的合作程度及能否及時、準確地述說異感部位等多種因素，故臨床上阻滯不全甚至失敗的情況并不少見，甚至需要增加局麻藥用量及輔助藥物而增加副作用的發生。外周神經刺激儀的臨床應用，使得神經阻滯的定位準確可靠，阻滯效果更加完善。自2008年，本院試將周圍神經刺激儀用于臂叢神經阻滯，并與傳統的臂叢神經阻滯效果進行了對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇ASAI～Ⅱ級前臂、手部手術患者120例，男82例，女48例，年齡15～68歲。隨機均分為神經刺激儀定位下腋路臂叢神經阻滯組（I組）和傳統的盲探異感法腋路臂叢神經阻滯組（Ⅱ組）各60例。局麻藥均選用0.75％羅哌卡因與2％利多卡因1∶1混合溶液（羅利合劑）35mL。注藥時每5毫升回抽一次，以防血管內注藥。

1.2 麻醉方法所有患者均于入室常規監測血壓、心電圖、血氧飽和度，開放靜脈后，常規靜注咪唑安定2mg。患者仰臥位，擺“軍禮樣”腋路臂叢神經阻滯體位，頭偏向健側，肩胛部墊薄枕以利于頸部暴露。

I組：采用德國PAJUNK Multistim Vario神經刺激儀和50mm 22-G Stimuples穿刺針行腋路臂叢神經阻滯。首先設定1.0mA的電流（0.1ms，1Hz）作為引導刺激。將周圍神經刺激儀的正極與患者皮膚相連接，負極接穿刺針。先在腋動脈外側尋找肌皮神經（前臂曲反射）和正中神經（手腕向橈側曲反射、示指和中指曲反射、收掌向下），將刺激電流減少到0.3mA，若反射依然存在，回抽無血后分別注射局麻藥；再在腋動脈內側找到橈神經[手腕和（或）手指伸展伴或不伴前臂伸展]和尺神經（手腕向尺側曲反射、小指和示指曲反射、拇指內收），若反射依然存在，回抽無血后分別注射局麻藥，如果手術切口偏向橈側，橈神經定位處注射藥物總量的1/2，尺神經和正中神經定位處各注射藥物總量的1/4，如果手術切口偏向尺側，尺神經定位處注射藥物總量的1/2，橈神經和正中神經定位處各注射藥物總量的1/4。

Ⅱ組：按傳統法在腋動脈博動的最高點處旁開0.5cm進針，進針有破紙感后，調整針尖方向至有異感傳出，注入羅利合劑30mL，針尖退出鞘內后阻滯肌皮神經注局麻藥5mL。若反復尋找沒有異感，以針尾隨腋動脈搏動為指征注入麻醉藥。

1.3 觀察指標 兩組均于注藥15min后測定上肢的感覺阻滯范圍，根據患者對手術刺激的反應，將麻醉效果分為優、良、差。優：手術時完全無痛；良：手術時輕微疼痛，需增加局部浸潤或輔以舒芬太尼或咪唑安定等安定鎮痛藥；差：手術時劇烈疼痛，需輔用氯胺酮或改換麻醉方式方能完成手術。

1.4 統計學方法數據采用SPSS13.0統計軟件，單向有序的等級資料用秩和檢（Wilcoxon兩樣本比較法），P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組神經阻滯麻醉效果比較見表1。表中結果顯示I組優52例，良6例，差2例；Ⅱ組優41例，良13例，差6例，兩組比較P＜0.05，故可認為兩組的總體分布不同，其差異有統計學意義。兩組術后隨訪均無神經損傷并發癥發生，無局部肌肉疼痛及感覺異常。

表1 兩組阻滯麻醉效果比較（n）

3 討論

傳統的針刺法進行腋路臂叢神經阻滯時，由于屬于盲探性操作，操作中由于不同麻醉醫師的操作手法和臨床經驗不同及患者的個體差異導致刺破鞘膜的落空感并非都能尋獲；判斷針頭搏動最明顯指征也比較主觀，缺乏一個客觀的評價標準；若要尋獲針刺相應神經的異感，又要求患者準確地描述異感并能在忍受這種不愉快的感覺的同時保持體位不變，無疑是對患者也提出了較高的要求。困難情況下反復穿刺還易造成穿刺部位的神經損傷或刺破血管，一旦形成血腫，再次穿刺的難度將更大，即便成功穿刺，注藥后也易發生局麻藥吸收中毒反應。而且即使穿刺中出現異感，麻醉效果并非一定完善，而且有神經內給藥和神經損傷（如術后局部感覺遲鈍、麻木等）的可能[1]，異感的產生與神經受到穿刺針的碰觸有關，如果操作粗暴可能產生神經損傷。因此，傳統的針刺法進行腋路臂叢神經阻滯時常出現阻滯不完善現象。

與之相比，神經刺激儀定位下的臂叢神經阻滯的成功率明顯提高。1912年臨床出現第一臺神經刺激器，漸漸發展到現在的手提式儀器及絕緣穿刺針[2]。使得操作更加方便，使用更加安全。在神經刺激儀定位下行周圍神經阻滯時，當穿刺針接近混合神經時，會引起混合神經去極化[3]，而其中運動神經較易去極化，出現所支配的肌肉顫搐，從而通過相應的肌顫搐作為定位神經的標志[4]，與傳統方法相比利用神經刺激儀定位行臂叢神經阻滯具有以下優點：①因為是靠近神經而非觸及神經，故對神經損害大大減少，也減少了穿刺時患者的不適感。②定位較精確，阻滯成功的指標客觀又直觀，根據肌顫搐情況能準確定位橈神經、尺神經及正中神經，根據手術部位各注不同量的藥物，麻醉效果明顯優于傳統方式。③當刺激電流減少到0.4～0.6mA，且反射依然存在時才注射局麻藥，因為引起運動神經反應的刺激電流越小，表明穿刺針越接近神經，阻滯麻醉的效果就越佳[5]。④對于肥胖體型，解剖標記不清的患者，尤其是無法準確表達異感的患者，如小兒或神志不清者，能幫助準確定位，提高麻醉質量[6]。

本文研究表明，神經刺激儀定位下的臂叢神經刺激儀定位下的臂叢神經阻滯，準確率高，對血管神經損傷小，是一種簡單、安全、有效的方法，能幫助麻醉醫師提高麻醉質量與安全性，但仍需強調神經阻滯時患者的體位、解剖學的精確定位及正確判斷穿刺針的位置，是提高臂叢神經阻滯成功率的基本點。

[1]薛善富.麻醉科特色診療技術[M].北京：科學技術文獻出版社,2003：53-61.

[2]Koons RA.The use of the block-aid monitor and plastic Intravenous cannulas for nerve blocks[J].Anesthesiotogy，1962，31：290-292.

[3]莊心良，曾因明，陳伯鑾．現代麻醉學[M]．3版．北京：人民衛生出版社，2003：1044.

[4]孫繼雄，王新華．腋路臂叢神經阻滯-解剖與臨床[J]．臨床麻醉學雜志，2005，21（11）：795-797．

[5]陳秀聰，王雅端，謝文欽．應用神經叢刺激儀定位行鎖骨中點下徑路臂叢神經阻滯的體會[J]．臨床麻醉學雜志，2005，21（4）：277．

[6]Phillip OB，James O.Perloperative managment of patients for neural blocked [J]．Anesthesia and Managenent of Pain，1998，3：186-194．