宮內妊娠合并黃體破裂1例

曾春梅

（重慶長壽化工園區醫院，重慶 401254）

1 病例資料

患者女性，23歲，已婚已育，無生育要求，G4P1，因停經42d，下腹部疼痛1+h，于2009年3月22日00：20由急診科平車推入重慶長壽化工園區醫院。患者平素月經規則，周期30d，經期4～6d，未避孕，LMP：2009年2月8日。停經后無厭食、惡心、嘔吐等早孕反應，無陰道流血，未就診。入院前1+h，患者性生活后出現下腹痛，初為右下腹撕裂樣疼痛，以后為持續性脹痛，伴肛門墜脹、頭昏、眼花、心慌、乏力，無惡心、嘔吐、腹瀉、畏寒、發熱等不適。到重慶長壽化工園區醫院急診科就診，診斷“異位妊娠”建立靜脈通道后以平車推入重慶長壽化工園區醫院。查體：T 36.8℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 95/50mmHg急性痛苦病容，面色蒼白，對答切題，雙肺呼吸音清晰，心率較快96次/分，腹稍膨隆，下腹部恥骨聯合上約3cm見一長約11cm橫切口瘢痕（2008年7月1日因胎兒窘迫于重慶長壽化工園區醫院剖宮產分娩手術切口瘢痕），全腹壓痛，反跳痛及肌緊張，以右下腹為甚，移動性濁音陽性。婦科檢查：外陰發育正常，無血跡，已婚未產型；陰道通暢，分泌物白色；宮頸光滑，正常大小，舉痛，左拔動痛明顯；后穹隆飽滿，觸痛；子宮前位，增大如40d孕大小，有漂浮感，壓痛；右附件區壓痛明顯，捫及一包塊直徑約5cm，邊界欠清；左附件區壓痛。行后穹隆穿刺抽出10mL不凝血，急查尿HCG陽性，導尿膀胱內注入生理鹽水充盈膀胱后床旁B超示：宮腔內見胚囊15mm×7mm，無胚芽及原始心管博動，右附件區似探及大小約56mm×51mm的中等到回聲，邊界清，形態規則，內回聲不均質，可見無回聲區，腹腔探及片狀無回聲。急查血常規、凝血兩項、定血型等。初步診斷：①宮內妊娠合并異位妊娠破裂型？②宮內妊娠合并黃體破裂？③失血性休克早期。在快速補液同時合血備用，急診在硬膜外麻醉下行剖腹探查術，選擇原剖宮產瘢痕處入腹，術中見腹膜紫染，盆腔有大量暗紅色血液及血凝塊；子宮如40d孕大小，子宮前壁與腹膜有條索狀粘連帶3根，子宮后壁光滑，無粘連；右卵巢增大約6cm×5cm×5cm，表面有血凝塊及一長約4cm破口，破口邊緣有活動性出血，其囊壁呈黃色，未見孕囊及絨毛；右輸卵管長約14cm，色澤外觀走行無異常，無粘連；左卵巢大小約3cm×3cm×2cm，表面無破口，無出血，呈灰白色，左輸卵管長約12cm，色澤外觀走行無異常，無粘連。據探查結果手術行右卵巢黃體囊腫壁剝除術+右卵巢修補術+盆腹腔積血清除術+子宮前壁粘連帶分離術。剝出右卵巢黃體囊腫壁送病檢，以4-0肽合線縫合右卵巢，修補后右卵巢大小約3cm×3cm×2cm，無出血。清除盆腹腔積血約600mL,血凝塊約200mL。以生理鹽水沖洗凈盆腔血液后關腹。切口外貼無菌敷料。患者已婚已育，無生育要求，術畢行刮宮術，術前宮深約9.5cm，刮出宮內組織約25g，術畢宮深約8cm出血約30mL，刮出宮內物見絨毛及蛻膜組織并送病檢。術畢給予患者補液、抗感染及對癥抗貧血治療。切下組織病檢示：（右）卵巢黃體血腫；（宮腔）胎盤組織。患者術后5d治愈出院。

2 討 論

宮內妊娠合并黃體破裂臨床上較少見，極易誤診為異位妊娠破裂[1]。原因：①病史癥狀相似，均有停經史，下腹痛，先出現一側下腹撕裂樣劇痛，以后為持續性脹痛，伴肛門墜脹、頭昏、眼花、心慌、乏力等癥狀[2]。②體征相似：脈搏增快，血壓下降，急性痛苦病容，面色蒼白，全腹壓痛，反跳痛及肌緊張，以右下腹為甚，移動性濁音陽性。婦科檢查：宮頸舉痛，左拔動痛明顯；后穹隆飽滿，觸痛；子宮前位，增大如40天孕大小，有漂浮感，壓痛；右附件區壓痛明顯，捫及一包塊直徑約5cm，邊界欠清；左附件區壓痛。③后穹隆穿刺抽出10mL不凝血，提示腹腔有出血；尿HCG陽性，提示妊娠可能；B超示：宮腔內見胚囊15mm×7mm，無胚芽及原始心管博動，右附件區似探及大小約56×51mm的中等到回聲，邊界清，形態規則，內回聲不均質，可見無回聲區，腹腔探及片狀無回聲。均應與宮內妊娠合并異位妊娠破裂型相鑒別。

宮內妊娠合并黃體破裂與宮內妊娠合并異位妊娠破裂病史、癥狀、體征相似，治療上大出血時建立靜脈通道快速補液，合血備用，急診在硬膜外麻醉下行剖腹探查術，及時行病灶清除及止血，以達到快速止血，糾正休克為目的。不同點在于異位妊娠破裂手術治療目的在于清除胚胎組織、止血；宮內妊娠合并黃體破裂大出血手術治療目的修補卵巢、止血。宮內妊娠囊的處理據患者是否有生育要求其處理跡有不同。有生育要求者，腹部手術可增加流產概率，若術后患者要求繼續妊娠，可于術后肌內注射黃體酮或絨毛膜促性腺激素保胎防流產，定期監測血β-HCG及復查B超，術前、術中、術后合理選擇藥物：根據美國食品和藥物管理局藥物對胎兒的致畸情況選用對胎兒傷害可能性最小，無致畸的藥物。對于生命體征平穩、內出血少者可予保守治療，據患者是否要求繼續妊娠及診斷是否明確治療方法不同，已明確宮內妊娠合并黃體破裂可予觀察，黃體破裂若破口小出血少多可自然止血，同時對要求保胎者肌肉注射黃體酮或絨毛膜促性腺激素；若不要求繼續妊娠，待患者病情穩定后處理宮內妊娠。對于不能與異位妊娠鑒別者若要求繼續妊娠，可肌內注射黃體酮或絨毛膜促性腺激素，定期監測血β-HCG及復查B超，盡早明確診斷；若不要求繼續妊娠，可予異位妊娠保守治療。該例患者癥狀、體征及B超提示腹內出血多，故立即行剖腹探查術以快速止血，糾正休克，且患者已生育，不要求繼續妊娠，術后患者病情穩定，給予刮宮術，術后病檢結果已證實診斷為宮內妊娠合并黃體破裂出血，術后患者恢復出院。

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].2版.人民衛生出版,2004.

[2]樂杰.婦產科學[M].7版.人民衛生出版,2008.