胸腺高分化神經內分泌癌致異位促腎上腺皮質激素綜合征1例

張秀芬 魏長順 賴鵬斌 石 英

（福建醫科大學附屬漳州市醫院內分泌科，福建 漳州 363000）

1 臨床資料

患者男性，40歲，因“發現血糖高半個月，口干、多尿1周”于2007年12月19日入住福建醫科大學附屬漳州市醫院內分泌科。患者于2007年12月體檢發現血糖高，空腹13.3mmol/L，餐后2h 16.9mmol/L，入院前1周出現口干、多飲、多尿，入院前3d乏力明顯，擬“糖尿病”收住院。既往無高血壓等病史。入院查體：BP 170/80mmHg，神志清楚，未見明顯向心性肥胖，皮膚未見明顯色素沉著，顏面無痤瘡，呼吸平穩，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性音；心率88次/分，律齊；腹平軟，無壓痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，腹部未見紫紋，雙下肢輕度凹陷性浮腫。實驗室及影像學檢查：空腹血糖13.2mmol/L，餐后2h血糖24mmol/L；電解質示K+3.0mmol/L，EO233mmol/L；24h尿電解質：K+92.95mmol/L（血鉀2.9mmol/L時）；血皮質醇8am、4pm、0am均＞60.70μg/dL（正常值：8.7～22.4μg/dL）；24h尿皮質醇13000μg/dL（正常值：108～961μg/dL）；血ACTH 429pg/mL（正常值：0～46pg/mL）；小、大劑量地塞米松抑制試驗均不被抑制；胸片正常，胸部CT平掃示前縱隔占位，胸部增強CT示前縱隔占位：考慮胸腺瘤可能；腎上腺彩超示雙側腎上腺彌漫不均勻增厚；垂體MR平掃未見明顯異常；頸部彩超示左頸前低回聲結節，甲狀腺彩超未見異常；2008年1月21日于胸外科行“左頸淋巴結切除+胸腺瘤切除術”，術中見“左頸淋巴結腫大，大小約0.8cm×0.5cm，質軟，包膜完整，胸腺腫大，大小約15cm×10cm×5cm，質中，無包膜，與胸膜、心包、左無名靜脈、上腔靜脈起始段侵潤粘連”，予切除送病理。術后病理回報：“高分化神經內分泌癌（梭形細胞類癌，小灶為典型類癌改變）。免疫組織化學：Syn（++），CgA（++），CD56（+），NSE（++），S-100（+/-），CK-P（++），VMT（-），CD5（-），CD117（-），KI67（-），P53（-），PRL（+/-）GH（-），TSH（-），FSH（-），ACTH（+）。右頸送檢組織疑為血管樣組織，伴出血塊機化”。術后血糖、血壓均下降，低血鉀糾正，隨訪3個月，血糖、血壓均正常，現仍存活。

2 討 論

異位促腎上腺皮質激素（ACTH）綜合征是由于垂體以外的腫瘤組織分泌過量有生物活性的ACTH，刺激腎上腺皮質增生，產生過量皮質類固醇引起的臨床綜合征，占Cushing綜合征患者總數的5%～10%[1,2]，異位ACTH綜合征病因中，支氣管肺癌所致約占45%，胸腺類癌則約占10%～15%，而一大部分異位ACTH合征的腫瘤定位目前往往不能明確。有報道顯示，常規的影像學檢查往往不能發現20%～50%的異位腫瘤[3]。當影像學未發現腫瘤部位時，可行標準的小劑量奧曲肽顯像及PET顯像，但其敏感性也不是很高。當上述方法仍未成功找到病灶時，雙側巖下竇取血與CRH刺激試驗聯合可協助鑒別庫欣病及異位腫瘤[4]。異位ACTH綜合征異位腫瘤如能早期發現并行根治性切除，一般預后較好[5,6]。而臨床上有一部分患者不能及時找到異位腫瘤，而此時的高皮質醇血癥會嚴重威脅患者生命，可施行靶器官（雙/單側腎上腺）切除術，也有較好的效果[7,8]。對于不能定位且未行腎上腺切除的患者，可以口服腎上腺皮質激素抑制劑氨魯米特等控制高皮質醇狀態[9]。如已有轉移，可行放療或化療以期降低血ACTH和皮質醇水平而改善癥狀。參考近幾年國內外的多篇關于異位ACTH綜合征的報道，均以典型的庫欣綜合征表現，如體質量增加、痤瘡、多毛、向心性肥胖、多血質外貌、頸部脂肪墊及皮膚紫紋等。而該例患者與上述報道均不同，主要以糖尿病，高血壓、低血鉀為主要表現，缺乏庫欣綜合征的特異臨床表現，臨床上容易導致漏診。

總之，對臨床以糖尿病、高血壓、低血鉀為首發表現者，均應想到庫欣綜合征的可能，尤其是異位ACTH綜合征，而異位ACTH綜合征最常見的病因為肺癌和胸腺癌，所以應加強胸部的檢查，如懷疑異位ACTH綜合征，應常規查行高分辨率CT掃描[10]，特別對于對那些胸片正常而血生化不支持垂體瘤或腎上腺腺瘤所致庫欣綜合征者。早期診斷及治療是異位ACTH綜合征良好治療效果的前提，對于糖尿病、高血壓、低血鉀應時時警惕異位ACTH綜合征的可能。

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