嗎啡用于椎管內一次性術后鎮痛的應用體會

田 元

（重慶市北碚區精神衛生中心麻醉科，重慶 400712）

術后鎮痛為手術患者提供相對舒適的體驗，減少術后因疼痛引起的并發癥和意外，促進機體全面康復是手術患者的基本人權[1]。重慶市北碚區精神衛生中心麻醉科從2000年至2010年一直有使用嗎啡椎管內一次術后鎮痛，通過觀察記錄整理，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇ASAⅠ～Ⅲ手術患者600例，分為治療組和對照組，年齡16～80歲，平均年齡40歲，體質量55kg，男女比例1∶1，兩組均無嚴重并發癥，Hb、肝功能、腎功能、心肺功能、凝血功能均正常。手術時間、術中輸液量、出血量相似，自愿選擇鎮痛及方式。

1.2 鎮痛方法

兩組均采用椎管內麻醉方法手術，其中對照組硬膜外鎮痛300例，治療組300例（含硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉、腰麻比例約為1∶1∶1），穿刺部位胸4、5到腰3、4（據手術節段具體而定）。治療組中采用硬膜外鎮痛給藥者，術后給予1.5%～2%鹽酸利多卡因8mL，內含布比卡因7.5mg，嗎啡2mg，地塞米松5mg；采用蛛網膜下腔給藥者在腰椎穿刺成功后即給予0.5%布比卡因3mL，內含鹽酸嗎啡0.05mg，葡萄糖液50mg。對照組采用鎮痛泵給藥，鎮痛液為0.125%的布比卡因150mL，含嗎啡10mg、氟哌利多5mg，參數背景流量2mL/h，單次劑量2mL/h，鎖定時間20分鐘。

1.3 觀察指標

回病房后對患者進行呼吸、循環、意識、血氧飽和度、血壓及心電圖常規監護。觀察脊椎麻醉消失時間、小便障礙、惡心、嘔吐、頭昏、呼吸抑制和皮膚瘙癢等其他異常情況。

1.4 疼痛評分法

記錄術后4、8、12、24、48的Prince-Henry評分法：①0分：咳嗽時無疼痛。②1分：咳嗽時才有疼痛發生。③2分：深度呼吸時即有疼痛，安靜時無疼痛。④3分：靜息狀態下即有疼痛，但較輕可忍受。⑤4分：靜息狀態下即有劇烈疼痛，難以忍受。0～1分良好；2分好；3～4分差。

1.5 統計分析

2 結 果

兩組脊椎麻醉消失時間均為術后30～60min，鎮痛起效時間即時，維持時間治療組36～48h（或更長），對照組48h或更長。兩組小便障礙、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、頭昏情況大致相當，其他情況：治療組有3例乳腺癌手術后36～40h后追加肌內注射鎮痛；對照組發生錐體外系癥狀1例，5例有導管扭曲、脫出及滲血，停用鎮痛泵改為肌內注射鎮痛。疼痛效果均為評分0～1分，兩組疼痛效果組間比較差異無統計學意義（P＜0.01）。不良反應兩組比較差異無統計學意義（P＜0.01）。

3 討 論

手術后疼痛發生在麻醉作用消失后24h內最劇烈，48～72h后疼痛減輕，安靜休息時即不感到疼痛[2]。良好的術后鎮痛能使患者主觀舒適，早期活動減少下肢血栓形成及肺栓塞，促進和改善肺功能，減少手術并發癥和病死率等諸多益處顯而易見，患者對手術麻醉滿意率高。兩種方式均可良好鎮痛。嗎啡在椎管內單次劑量給藥可以提供良好的長時間鎮痛（＞24h），但鞘內起效較慢[1]需手術結束前提前給藥或者用長效局麻藥預處理給藥避免空窗期，我們在硬膜外鎮痛時使用地塞米松不但可以延長鎮痛時間還可減少神經并發癥鎮痛不良反應與手術麻醉后未鎮痛者有部分重合（小便障礙、惡心、嘔吐、頭昏）[3]，而所有不良反應都可對癥及時處理，我們在多年使用中發生的不良反應少且易處理，可能與藥物劑量相關，而我們使用蛛網膜下腔給藥者采用重比重溶液，也減少呼吸抑制率[1]。椎管內一次性給藥嗎啡用量很小，成本極低廉，且有不增加感染、不需患者配合、不擔心導管脫落、扭曲、損傷血管，比鎮痛泵組更有利于早期活動等優點。

雖然平衡鎮痛和多模式鎮痛受到越來越多的重視，配方各異、方式多種，但椎管并非垃圾桶或自身潔凈器，盡量使用經典高效而且經濟、安全的方法，也是其中良好選擇之一。在生活費用上升、醫療費用高漲時期，重提經濟鎮痛特別是在基層醫院的使用中還是有意義的。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2003:2505-2602.

[2]裘法祖,孟承偉.外科學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2004:141-144.

[3]解建,馬蓉,王小輝,等.地塞米松對利多卡因神經毒性的保護作用[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(10):883-885.